【考前记忆】2019妇产科主治医师《专业知识》考点知识：妊娠剧吐
2018年10月06日 来源：来学网
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妊娠剧吐
(科目③ 临床表现、诊断、治疗)
【临床表现】
*多见于年轻初孕妇
*症状：停经6周左右出现，呕吐频繁不能进食
*体征：体重↓，严重脱水(面色苍白、皮肤干燥、脉搏细数、尿量减少)
*化验：电解质紊乱、血浆尿素氮↑、尿比重↑、尿酮体(+)、代酸征象
*重症：视网膜出血，意识不清，甚至昏睡状态
【诊断】
根据停经后出现恶心、呕吐等症状，不难诊断。
1.首先确定妊娠。应与排除葡萄胎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等。
2.辅助检查可协助了解病情。
(1)尿常规：尿比重、尿酮体
(2)血液检查：血常规、血粘度、电解质、二氧化碳结合力
(3)心电图检查可发现低血钾的影响;眼底检查可了解有无视网膜出血。
【治疗】——补充、对症!
应住院治疗，禁食2～3日，输液治疗。
1)每日静脉滴注葡萄糖液及林格氏液3000ml，维持每日尿量≥1000ml。加入维生素B6、维生素C，并给予维生素B1肌内注射。
2)出现代谢性酸中毒时，可适当补充碳酸氢钠，低钾者可静脉补钾，营养不良者可予5%氨基酸注射液、英特利比特静脉滴注。
3)如治疗效果不佳，可用氢化可的松加入葡萄糖液中静脉滴注。
4)呕吐停止后，可试进食
5)出现以下情况应考虑终止妊娠：
-体温持续高于38℃;
-心动过速≥120次/分;
-持续黄疸或蛋白尿;
-出现多发性神经炎及神经性体征;出现Wernicke-Korsakoff综合征(脑病)。
产前出血
(一)前置胎盘
(二)胎盘早剥
(一)前置胎盘
(科目③ 临床表现、诊断、处理)
【临床表现】
1.阴道流血
2.贫血、休克
3.胎位异常
阴道流血特点：
突发性
无痛性
无诱因
1.阴道流血——无痛性、无诱因、反复发生、多少不等
完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。反复发生、量多，可休克。
边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。
部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。
2.贫血、休克——与阴道出血量相符
3.胎位异常
【诊断】
◆病史：高危因素
◆临床表现：如上
◆B超：一目了然!
◆阴道检查：一般不做，必要时只看不动。
严禁肛查!
◆产后检查：胎膜破口距胎盘边缘<7cm为前置胎盘;或前置部位的胎盘有陈旧血块附着。
◆注意：妊娠中期不易过早作出诊断，应称为前置胎盘状态。
【处理】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
1.期待疗法
目标：延长孕周，提高围产儿的存活率;
前提：保证孕产妇安全
指征：孕妇——一般状况良好，阴道流血量不多
胎儿——<孕36周以前、胎儿体重<2500g
目标：理想目标36周。
措施：
◇绝对卧床，左侧卧位，镇静、吸氧
◇禁止阴道检查!但可用窥器看看
◇纠正贫血(铁剂、输血)、配血备用
◇促肺成熟：地塞米松(大于32周妊娠者，应给予地塞米松5～lOmg静脉或肌内注射，每日两次，连用2～3天)
◇必要时抑制宫缩：硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等
◇预防感染
2.终止妊娠：
适应症：反复多量出血、孕妇发生休克
≥36周、胎儿肺成熟
胎儿窘迫、胎儿已死亡
分娩方式：
剖宫产——剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。
阴道分娩——仅仅适用于边缘性前置胎盘(枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩)，备血可予试产。
【例题】前置胎盘阴道流血的特征是
A.常发生在妊娠中期
B.常伴有下腹阵发性疼痛
C.阴道流血量与贫血程度不成正比
D.妊娠28周出现阴道流血多为完全性前置胎盘
E.妊娠35周出现阴道流血多为边缘性前置胎盘
『正确答案』D
(二)胎盘早剥
(科目③ 临床表现、诊断、处理)
【并发症】
·DIC与凝血功能障碍
·产后出血及出血性休克
·急性肾功能衰竭
·羊水栓塞
·死胎、死产
【病因】
◆血管病变 如：妊娠高血压疾病、糖尿病、肾炎
◆机械性因素 如：腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺
◆宫腔内压力骤减 如：双胎第二胎娩出过快、破膜后羊水流出过快;
◆子宫静脉压突然升高 如：严重便秘、提重物、长期仰卧位
◆其他高危因素 如吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等
【临床表现及分类】
临床类型 = 临床分度
【临床表现及分类】
轻型：
§ 外出血为主;
§ 多见于分娩期;
§ 腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。
§ 无明显征象、与前置胎盘较难鉴别，部分病例仅靠产后检查胎盘，见胎盘母体面有凝血块及压迹而确诊。
重型：
*内出血为主，多见于妊娠期
*有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期、子痫患者。
*突发持续性腹痛和腰酸、腰背痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。
*无或少量阴道出血，贫血程度与外出血量不符。
*子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。子宫底升高。
*剥离面超过1/2以上，胎心多消失。
【辅助检查】
B超：
实验室检查：全血细胞计数
凝血功能检查
【鉴别诊断】 B超搞定!
Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别
Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别
【诊断】=
【处理】
原则：抗休克同时，尽快终止妊娠!
1.抗休克
开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血循环，及时输用新鲜血及血浆。
保持血细胞比容不小于0.30，尿量>30ml/h。
2.及时终止妊娠——哪个快选哪个!
(1)阴道分娩(宫口开全、S+3/4)
(2)剖宫产(主要方式)
◇术前应常规检查凝血功能，并备足新鲜血、血浆及血小板等。
◇手术取出胎儿和胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫;
◇若出血无法控制时，可在抗休克的同时行子宫次全切除或子宫全切术。
3.并发症的处理
三防——防出血、防DIC、防肾衰!
大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆;
DIC早期应使用肝素。应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。
发现并纠正肾衰竭。
【例题】重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是
A.剧烈腹痛
B.合并重度妊高症
C.跨耻征阳性
D.子宫板样硬
E.出现病理性缩复环
『正确答案』A
【例题】(1～3共用题干)
初孕妇，26岁，妊娠35周，血压升高3周，今晨突然腹痛，呈持续性，阵发性加重，BP150/98mmHg，心率112次/分，尿蛋白(++)，阴道少量流血
1.体格检查最可能发现的子宫体征是
A.不规则收缩，较硬，有压痛，宫缩间歇子宫不完全松弛
B.柔软，有压痛，无宫缩
C.有规律阵发性收缩，宫缩间歇完全松弛
D.局部隆起似包块，有压痛
E.上段硬，下段膨隆压痛，交界处有环状凹陷
『正确答案』A
2.此时对诊断最有价值的辅助检查是
A.眼底检查
B.B超
C.肝功能
D.白细胞计数
E.血细胞比容
『正确答案』B
3.最可能出现的情况是
A.前置胎盘
B.子宫肌瘤红色变性
C.先兆子宫破裂
D.胎盘早剥
E.先兆早产
『正确答案』D
【例题】(1～2共用选项)
A.前置胎盘
B.胎盘早剥
C.羊水栓塞
D.先兆子宫破裂
E.胎盘植入
1.初产妇孕30周，睡眠中发现阴道多量流血，无腹痛，最可能是
『正确答案』A
2.孕34周重度子痫前期，突发急性腹痛子宫板状硬，胎心消失、胎位不清，最可能诊断是
『正确答案』B