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　　细目七　肺胀（一）

　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

　　要点一　概述

　　临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。

　　早在《内经》就有关于肺胀病名的记载，并指出了病因病机及证候表现，如《灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》篇又说：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”书中所载治疗肺胀之越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。此外在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，当亦属于肺胀范畴。

　　根据肺胀的临床证候特点，与现代医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本节内容进行辨治。但由于本病是临床常见的慢性疾病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮(支饮、溢饮)等互参，注意与心悸、水肿(喘肿)、喘厥等病证的联系。

　　要点二　病因病机

　　(一)肺胀的病因

　　肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。

　　1.久病肺虚

　　2.感受外邪

　　(二)肺胀的基本病机及转化

　　病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

　　病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。

　　病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚;晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)肺胀的诊断要点

　　1.有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

　　2.临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。

　　3.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

　　(二)类证鉴别

　　肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状;哮病是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征;喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此倶当联系互参，掌握其异同。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　慢性肺源性心脏病

　　1.肺、心功能代偿期(包括缓解期)

　　(1)症状：患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，咳嗽，咳痰，气喘，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。

　　(2)体征：肺气肿体征，由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。肺动脉高压和右心室肥大体征：①肺动脉瓣区第二心音亢进(提示肺动脉高压)。②三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。③部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，上腔静脉回流受阻，可出现颈静脉充盈;又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏无淤血、前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别。

　　2.肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)

　　多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。

　　(1)呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状：低氧血症除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。二氧化碳潴留头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。

　　(2)心力衰竭以右心衰竭为主，心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。主要体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。因右心室肥大使三尖瓣相对关闭不全，在三尖瓣区可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。

　　3.并发症

　　(1)肺性脑病：本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。

　　(2)酸碱平衡失调及电解质紊乱：呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，普遍存在呼吸性酸中毒。常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症;治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状。

　　(3)心律失常：多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。

　　(4)休克：休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。其发生原因有：①中毒性休克由于严重呼吸道及肺部感染、细菌毒素所致微循环障碍引起;②心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起;③失血性休克由上消化道出血引起。

　　(5)消化道出血：缺氧、高碳酸血症及循环淤滞可使上消化道黏膜糜烂、坏死，发生弥漫性渗血;或因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血。

　　(6)其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。

　　4.实验室及其他检查

　　(1)X线：除肺、胸原发疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室肥大。

　　(2)心电图：主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏、肺型P波、右束支传导阻滞及低电压图形等。

　　(3)超声心动：可显示右房增大、右室内径增大、右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高的肺动脉高压征象。

　　(4)动脉血气分析：呼吸衰竭时，PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg。PH值因机体对酸、碱代偿情况不同而异，可正常、降低或升高。

　　(5)血液检查：血液流变学检查可了解红细胞变形性、血液高凝状态;血电解质测定可了解是否存在电解质紊乱;血常规检查可见红细胞、血红蛋白升高，合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞升高。

　　(二)鉴别诊断

　　1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　冠心病与肺心病同样多见于中老年患者，两者均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及紫绀，而肺心病患者的心电图V1～V3可呈QS型，又酷似心肌梗死的心电图改变，但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死史，心脏增大主要为左心室，心尖区可闻及收缩期杂音。X线检查显示心左缘向左下扩大。心电图显示缺血型S-T、T改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒，或异常Q波，可与肺心病鉴别。值得注意的是，肺心病伴发冠心病者临床并非罕见，应详细询问病史、体格检查和有关的心、肺功能检查，加以鉴别。

　　2.肺心病与原发性扩张型心肌病

　　扩张型心肌病右心衰竭时与肺心病相似，尤其是伴有呼吸道感染者，容易误诊为肺心病。但该病心脏大多呈普遍性增大，多见于中青年，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征，无突出的肺动脉高压征，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见。超声心动图检查可资鉴别。

　　3.肺心病与风湿性心脏病

　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压、右心室肥大，常并发肺部感染，易与肺心病混淆。但该病多见于青少年，有风湿活动史，二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，X线表现为左心房扩大为主。其他瓣膜如主动脉瓣常有病变。而慢性肺心病好发于40岁以上患者，常有慢性肺、胸疾患和阻塞性肺气肿、右心肥厚增大体征，X线检查左心房不大。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上常出现肺型P波。超声心动检查可示右房、右室增大及肺动脉高压征。

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