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　　细目二　咳嗽（一）

　　咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

　　要点一　概述

　　咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳”。指出咳嗽的病位在肺。

　　明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。何为二证? 一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。

　　清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法;针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。

　　咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参。部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)咳嗽的病因

　　咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪于肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

　　1.外感六淫

　　2.内邪干肺

　　(二)咳嗽的基本病机及转化

　　咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

　　诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣;劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。

　　内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火(热)，火能炼液灼津为痰。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)咳嗽的诊断要点

　　临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

　　(二)类证鉴别

　　1.咳嗽特点的鉴别

　　包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

　　咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起;若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚;咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致;早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽;

　　午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚;夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证;咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实;饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿;情志郁怒加重者因于气火;劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。

　　2.咳痰特点的鉴别

　　包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚;痰多者常属湿痰、痰热、虚寒;痰白而稀薄者属风、属寒;痰黄、痰稠、脓痰者属热;痰白质黏者属阴虚、燥热;痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒;咯吐血痰者，多为肺热或阴虚;如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候;咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血;咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。

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