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　　第一节 概述

　　一、舒适与不舒适的概念

　　舒适(comfort)：指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我

　　感觉。包括：

　　-生理舒适

　　-心理、精神舒适

　　-环境舒适

　　-社会舒适

　　不舒适(discomfort)：指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不

　　良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。

　　二、不舒适的原因

　　护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　三、不舒适患者的护理原则

　　(一)预防为主，促进舒适

　　(二)加强观察，去除诱因

　　(三)采取措施，消除或减轻不适

　　(四)互相信任，给予心理支持

　　第二节 患者的卧位与舒适

　　一、舒适卧位的基本要求

　　舒适卧位：患者卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感到轻松自在。

　　-卧床姿势：应尽量符合人体力学的要求。

　　-体位变换：应经常进行，至少每 2h变换一次。

　　-身体活动：无禁忌证时，患者身体各部位每天均应活动;改变卧位时应进行全范围关节运动

　　练习。

　　-受压部位：加强皮肤护理，预防压疮的发生。

　　-注意保护隐私：根据需要适当地遮盖患者的身体，促进患者身心舒适。

　　二 、卧位的分类

　　(一)根据卧位的自主性分为

　　主动卧位(activelyingposition)：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随

　　意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。

　　被动卧位(passivelyingposition)：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动

　　卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。

　　被迫卧位(compelledlyingposition)：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的

　　痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。

　　(二)根据卧位的平衡性分为

　　稳定性卧位

　　-支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适。

　　不稳定性卧位

　　-支撑面小，重心较高，难以平衡。为了保持一定的卧位，患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不适。

　　三、常用卧位

　　(一)仰卧位(supineposition)

　　1.去枕仰卧位

　　◆ 适用范围：

　　昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒

　　息或肺部并发症。

　　椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。

　　2.中凹卧位

　　◆ 适用范围：

　　休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状;抬高下肢，有

　　利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。

　　3.屈膝仰卧位

　　◆ 适用范围：

　　腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

　　(二)侧卧位(side-lyingposition)

　　◆ 适用范围：

　　 灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等

　　 预防压疮

　　 臀部肌内注射

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　　(三)半坐卧位(fowlerposition)

　　◆ 适用范围：

　　 某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可减少局部出血。

　　 心肺疾病引起呼吸困难的患者。

　　 腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。

　　 疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过渡。

　　(四)端坐位(sittingposition)

　　◆ 适用范围：

　　心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。

　　(五)俯卧位(proneposition)

　　◆ 适用范围：

　　护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　 腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。

　　 脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。

　　 胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

　　(六)头低足高位(trendelenburgposition)

　　◆ 适用范围：

　　 肺部分泌物引流，使痰易于咳出

　　 十二指肠引流术，有利于胆汁引流

　　 妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂

　　 跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力

　　(七)头高足低位(dorsalelevatedposition)

　　◆ 适用范围：

　　 颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。

　　 减轻颅内压，预防脑水肿。

　　 颅脑手术后的患者。

　　(八)膝胸卧位(knee-chestposition)

　　◆ 适用范围：

　　 肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。

　　 矫正胎位不正或子宫后倾。

　　 促进产后子宫复原。

　　(九)截石位(lithotomyposition)

　　◆ 适用范围：

　　 会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。

　　 产妇分娩。

　　四、变换卧位法

　　【注意事项】

　　 协助患者更换卧位时，应注意节力原则;

　　 协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤;

　　 协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压部位情况;

　　 为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。

　　【健康教育】

　　 向患者及家属说明协助翻身的目的，鼓励患者与家属积极、主动地参与。

　　 向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧姿可避免并发症的发生。

　　 教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事项，同时教会患者如何配合。

　　【常见考点及经典例题】

　　考点：常用卧位的适用范围及临床意义

　　1.截石位适于下列那种情况( )

　　A.产妇分娩

　　B.脊柱手术

　　C.心包积液

　　D.灌肠

　　E.休克病人

　　2.腰穿后 6小时内去枕平卧的目的( )

　　A.预防脑压升高

　　B.预防脑压降低

　　C.预防脑缺血

　　D.预防脑部感染

　　E.有利于脑部血液循环

　　3.胃切除术后的病人取半卧位的目的( )

　　A.预防腹膜粘连

　　B.减少局部缺血

　　C.减轻伤口缝合处张力

　　D.减轻肺部淤血

　　E.减少静脉血液回流量

　　【真题回顾】

　　1.因服毒而出现严重中毒患者，洗胃时应采取的卧位是( )

　　A.坐位

　　B.半坐位

　　C.右侧卧位

　　D.左侧卧位

　　E.平卧位

　　(2011年中山大学)

　　2.大量咳血患者需绝对卧床休息，应考虑给予的卧位是( )

　　A.头低脚高位

　　B.头偏向一侧的平卧位

　　C.患侧卧位

　　D.健侧卧位

　　E.半卧位

　　(2011年中山大学)

　　52护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　3.一人协助患者移向床头的操作中，下述哪项不妥( )

　　A.视病情放平靠背架

　　B.取下枕头置床尾

　　C.患者仰卧屈膝

　　D.请患者双手握住床头栏杆，双脚蹬床面

　　E.护士患者协作配合，同时上移

　　4.关于卧位及翻身的叙述正确的是( )

　　A.颅脑手术后，头部可卧于健侧或头高足低位

　　B.胃肠胀气所致腹痛不宜采用俯卧位

　　C.头低足高位是指抬高床尾约 40～50cm

　　D.膝胸卧位适用于膀胱镜检查

　　E.为病人翻身侧卧时，应使其下腿弯曲，上腿稍伸直

　　第三节 疼痛患者的护理

　　一、疼痛概述

　　(一)定义

　　1.疼痛 (pain)：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的

　　感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

　　2.痛觉：属于个人的主观知觉体验

　　3.痛反应：个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化

　　(二)疼痛的特征

　　疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害

　　疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应

　　疼痛是一种身心不舒适的感觉

　　二、疼痛的原因及影响因素

　　(一)疼痛的原因

　　-温度刺激

　　-化学刺激

　　-物理损伤

　　-病理改变

　　-心理因素

　　(二)影响疼痛的因素

　　1.患者因素

　　(1)年龄

　　(2)社会文化背景

　　(3)个人经历

　　(4)注意力

　　(5)情绪

　　(6)疲乏

　　(7)个体差异

　　(8)社会支持系统

　　2.治疗及护理因素

　　(1)治疗和护理操作

　　(2)护士掌握的疼痛理论知识和实践经验

　　(3)护士缺少必要的药理知识

　　(4)护士评估疼痛的方法不当

　　三、疼痛患者的护理评估

　　(一)评估的方法

　　1.询问病史

　　2.观察与体格检查

　　(1)面部表情、身体运动情况

　　(2)声音

　　3.运用疼痛评估工具

　　-数字评分法(numericalratingscale，NRS)

　　-文字描述评定法(verbaldescriptorscale，VDS)

　　-视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)

　　-Prince-Henry评分法

　　-面部表情图(faceexpressional，FES)

　　-按 WHO的疼痛分级标准进行评估

　　4.WHO的疼痛分级标准

　　0级：指无痛。

　　1级(轻度疼痛)：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。

　　2级(中度疼痛)：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

　　54护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　3级(重度疼痛)：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

　　四、疼痛患者的护理措施

　　(一)减少或去除引起疼痛的原因缓

　　(二)解或解除疼痛的方法

　　1.药物止痛

　　(1)WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法

　　-目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛

　　-原则：按药效的强弱依阶梯顺序使用;使用口服药;按时、联合服药;用药剂量个体化

　　a.第一阶段

　　-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。

　　-主要用于轻度疼痛的患者。

　　b.第二阶段

　　-选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。

　　c.第三阶段

　　-选用强阿片类药。

　　(2)辅助用药

　　-在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。

　　-常用辅助药有：

　　1)弱安定药，如艾司唑仑和地西泮等;

　　2)强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等;

　　3)抗抑郁药，如阿米替林。

　　2.患者自控镇痛泵的运用

　　3.物理止痛

　　4.针灸止痛

　　5.经皮神经电刺激疗法(TENS)、

　　6.心理护理

　　-减轻心理压力

　　-分散注意力，方法：

　　(1)参加活动

　　(2)音乐疗法

　　(3)有节律按摩

　　(4)深呼吸

　　(5)指导想象

　　55(6)松弛疗法

　　7.促进舒适

　　-帮助患者采取正确的姿势

　　-提供舒适整洁的病床单位

　　-良好的采光和通风设备

　　-适宜的室内温湿度

　　-在进行各项护理活动前，给予清楚、准确的解释

　　-将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等

　　8.健康教育

　　-准确描述

　　-客观叙述

　　-用药指导

　　-效果评价

　　第四节 患者的安全

　　一、影响安全的因素

　　1.感觉功能

　　2.年龄

　　3.目前的健康状况

　　4.对环境的熟悉程度

　　5.诊疗手段

　　二、医院常见的不安全因素及防范

　　1.物理性损伤及防范

　　1)机械性损伤：常见有跌倒、撞伤等

　　◆ 机械性损伤的防范措施：

　　-躁动不安、意识不清及婴幼儿：应根据情况使用床档或其他保护具

　　-年老虚弱、偏瘫或长期卧床者：初次下床时应给予协助，并可用辅助器具或扶助行走

　　-患者常用物品应放于容易获取处

　　-预防跌倒：地面应保持整洁、干燥，移开障碍物

　　-病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手

　　-浴室和厕所应设置呼叫系统

　　-精神科病房：应注意将剪刀等器械收藏好

　　护理硕士《护理学基础》考点精讲

　　2)温度性损伤

　　◆ 常见原因

　　-热水袋、热水瓶所致的烫伤

　　-冰袋、制冷袋等所致的冻伤

　　-各种电器如烤灯、高频电刀等所致的灼伤

　　-易燃易爆品如氧气、乙醚及其它液化气体所致的各种烧伤等

　　◆ 温度性损伤的防范措施

　　-冷、热疗法的应用：严格按操作规程进行，注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化

　　-易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育，制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用

　　方法

　　-医院内的电路及各种电器设备：定期检查维修。对患者自带的电器设备，使用前应进行安全检

　　查，并进行安全用电的知识教育

　　3)压力性损伤

　　◆ 常见原因

　　-长期受压所致的压疮

　　-因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等

　　◆ 压力性损伤的防范措施

　　-见“皮肤护理章节”

　　4)放射性损伤

　　◆ 损伤原因

　　-主要因放射性诊断和治疗过程中处理不当所致

　　-常见有放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，严重者可致死亡

　　◆ 放射性损伤的防范措施：

　　-在使用 X线或其他放射性物质进行诊断或治疗时，工作人员应穿铅衣外套、戴手套等进行自我

　　保护

　　-正确掌握照射剂量和时间

　　-尽量减少患者不必要的身体暴露，保持照射野的标记

　　-教育患者要保持接受放射部位皮肤的清洁、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮肤

　　2.化学性损伤及防范

　　通常是由于药物使用不当或错用引起

　　◆ 防范措施

　　-护理人员应具备一定的药理知识，严格执行药物管理制度

　　-进行药疗时，严格执行“三查七对”，注意药物的配伍禁忌，观察患者用药后的反应

　　-向患者及家属讲解安全用药的有关知识

　　3.生物性损伤及防范

　　包括微生物及昆虫对人体的伤害

　　◆ 防范措施

　　-护士应严格执行消毒隔离制度

　　-严格遵守无菌技术操作原则

　　-加强各项护理措施

　　-采取措施消灭昆虫

　　4.心理性损伤及防范

　　◆ 防范措施

　　-以高质量的护理行为取得患者的信任，并建立良好关系

　　-帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系

　　-注意对患者进行有关疾病知识的健康教育

　　-引导患者采取积极乐观的态度对待疾病

　　5.医源性损伤及防范

　　医源性损伤：指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤。

　　◆ 防范措施

　　-医院应加强医务人员的思想道德教育，全面提升医务人员的素质，使其保持良好的服务态度，

　　并制定相应的措施杜绝差错事故，做到有效防范，保障患者的安全。

　　三、保护患者安全的措施

　　(一)保护具的应用

　　1.保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种

　　器具。

　　2.常用保护具

　　床档(bedsiderailrestraint)主要用于预防患者坠床。

　　约束带(restraint)用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或坠床。

　　支被架(overbedcradle)

　　3.应用保护具的注意事项

　　-严格掌握保护具应用的适应证，维护患者的自尊。

　　-保护具只宜短期使用。

　　-使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解。

　　-记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。

　　-随时评价保护具使用情况。

　　58【常见考点及经典例题】

　　考点 1：疼痛病人的评估及护理

　　1.用文字描述评分法评估疼痛时，1表示( )

　　A.无痛

　　B.微痛

　　C.中度疼痛

　　D.重度疼痛

　　E.剧痛

　　2.影响住院病人疼痛的因素包括( )

　　A.情绪

　　B.注意力

　　C.个体差异

　　D.医务人员

　　E.个人卫生

　　考点 2：医院常见的不安全因素及防范

　　1.以下哪种病人不需要使用保护具( )

　　A.高热病人

　　B.昏迷病人

　　C.分娩后产妇

　　D.躁动病人

　　E.谵妄病人

　　2.方奶奶，72岁，拟“肺源性心脏病”而住院，某日因输液速度过快而引起肺水肿，此种损伤属于

　　( )

　　A.温度性损伤

　　B.压力性损伤

　　C.化学性损伤

　　D.生物性损伤

　　E.机械性损伤

　　3.使用保护具的目的是防止( )

　　A.坠床

　　B.撞伤

　　C.扭伤

　　D.抓伤

　　E.窒息

　　【本章小结及复习思路】

　　本章主要涉及卧位、疼痛、安全三个部分的内容。其中又以卧位为最常见的考点，题目的难度多

　　为容易，但如果以病例形式为题干出现，则会增加一定的难度。

　　复习过程中，不能只看文字描述，要多加理解其原因，才能使得记忆更清楚、深刻。

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