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细目六　肺痨（一）

　　肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。

　　要点一　概述

　　对于本病的名称，历代变迁不一，归纳而言，大致有两大类：一类是以其具有传染性而定名的，如尸注、虫疰、传尸、鬼疰等;一类是以其症状特点而定名的，如痨瘵骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。

　　元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。

　　元·葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。

　　明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。

　　要点二　病因病机

　　(一)肺痨的病因

　　1.感染“痨虫”

　　2.正气虚弱

　　(二)肺痨的基本病机及转化

　　痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。

　　从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)肺痨的诊断要点

　　1.有与肺痨病人的长期密切接触史。

　　2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

　　3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振，形体逐渐消痩。

　　(二)类证鉴别

　　1.肺痨与虚劳

　　《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消痩，体虚不复，形成劳损。及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律;虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主;肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。

　　2.肺痨与肺痿

　　肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。正如《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿疾。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　肺结核

　　肺结核临床表现多种多样，以低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、妇女月经失调等为主。由于病情及体征表现多样，以下以四类肺结核分述：

　　1.原发型肺结核

　　原发型肺结核是指初次感染而发病的肺结核，肺部的原发病灶多发生于通气良好的肺部如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征，X线检查可见肺部原发灶，相应的淋巴管增粗和肺门淋巴结肿大。

　　2.血行播散型肺结核

　　血行播散型肺结核为干酪病灶液化溃入肺血管内后，结核菌肺内广泛播散所致，多为原发型肺结核发展而来。急性粟粒型肺结核：此型肺结核是大量结核菌一次或在短时间内侵入血循环引起的，常急骤起病，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎;早期病灶在X线下不明显，常致误诊，通常在起病3～4周后，胸片显示双肺满布边缘整齐、大小在1～3mm的粟粒样致密阴影。亚急性血行播散型肺结核：是少量结核菌间歇多次进入血液循环所引起，病情进展缓慢，具有反复性和阶段性特点;X线显示大小不等、新旧不一的病灶，密度和分布均不一致，多在两肺上、中野。

　　3.继发型肺结核

　　多发生于成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，病灶可形成干酪样坏死、液化，可演变为空洞和支气管播散，同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和癥痕形成。X线表现为多态性，可见渗出浸润型肺结核、纤维干酪型肺结核、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等，好发于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。

　　4.结核性胸膜炎

　　结核性胸膜炎是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，临床上分为干性及渗出性两种。干性胸膜炎病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随呼吸与咳嗽产生胸痛;听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。渗出性胸膜炎胸膜内有不同程度的渗出液，发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促，体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失;X线显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。

　　5.实验室及其他检査

　　(1)结核菌检查：痰找结核菌是确诊肺结核最特异的方法。

　　(2)影像学检查：胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。肺结核的常见X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊;干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一，边缘清晰;空洞病灶表现为环形边界的透光区;纤维病变、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。

　　(3)结核菌素试验：此试验是诊断有无结核感染的参考指标，卡介菌纯蛋白衍化物(PPD)皮内注射0.1ml(5U),硬结平均直径≥5mm为阳性反应。

　　(二)鉴别诊断

　　1.肺结核与肺癌

　　肺癌多见于40岁以上患者，可有长期吸烟史，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消痩。X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检查以及活组织检查有助于鉴别诊断。

　　2.肺结核与慢性支气管炎

　　慢性支气管炎发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血;痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存，应注意鉴别。

　　3.肺结核与肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌肺炎发病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰，X线可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。

　　4.肺结核与支气管扩张

　　支气管扩张有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，X线胸片可无异常发现，或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，胸部CT可以确诊。

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