【日常复习】2021年中医内科主治医师《专业实践-肺系疾病》知识点（10）
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细目五 肺痈（二）
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.肺脓肿
(1)症状：肺脓肿多急性起病，畏寒，高热 ，体温可达39℃～40℃，伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛，于深呼吸时胸痛加重。咳出大量脓臭痰及坏死组织，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺脓肿有20%～30%破溃到胸膜腔，可出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。
(2)体征：病变范围较大者，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱;病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。
(3)实验室及其他检查
1)血常规：血白细胞总数增多，可达(20～30)×109/L细胞可达90%以上，核左移明显，常有中毒颗粒。
2)细菌学检查：肺脓肿典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层(上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物 )。痰液的培养和药物敏感试验，有助于病原体的确定和有效抗生素的选择。
3)X线检查：早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影，在肺组织坏死，肺脓肿形成，大量脓液经支气管咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期，最后残留少许纤维条索阴影。CT扫描能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置。
2.支气管扩张症合并感染
(1)症状：咳嗽，咯大量脓痰，典型的痰液静置数小时后可分为三层：上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。50%～70%的患者有反复咯血，咯血量差异大。常见发热、食欲减退、贫血、乏力、消痩等，严重者可出现气促与紫绀。
(2)体征：继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分患者伴有杵状指(趾)。
(3)实验室及其他检查：感染时白细胞或中性粒细胞升高。胸部平片早期见病变区肺纹理增多、增粗。支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征;囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影，表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内有液平面。胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性。痰涂片检查及药物敏感试验可以确定敏感细菌，有助于有效药物的选择。
3.大叶性肺炎
(1)症状：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰，痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
(2)体征：早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，患侧呼吸运动可减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者;可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。
(3)实验室及其他检查
1)血常规：血白细胞计数(10～20)×109/L中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。
2)菌检查：痰培养24～48小时可以确定病原体。对病情危重发热者，应争取在使用抗生素前做血培养。
3)X线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影。老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。
(二)鉴别
1.肺脓肿与细菌性肺炎
早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可做出鉴别。经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧、并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿。
2.肿脓肿与支气管肺癌
支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40岁以上患者局部肺反复感染，抗生素治疗效果不佳时，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺等检查，以明确诊断。
3.肺脓肿与空洞性肺结核
空洞性肺结核继发感染病程较长，常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶，痰结核菌可阳性。肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰;胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。
4.支气管扩张症与肺脓肿
肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰;胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。支气管扩张症多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染等病史，胸部闻及固定而持久的局限性湿啰音及杵状指(趾)等体征，以及儿童时期有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，一般临床可做出初步诊断。可进一步通过胸部X线、支气管造影和胸部CT可以明确诊断。
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