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　　细目三　哮病（一）

　　哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

　　要点一　概述

　　汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。

　　元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别，指出“哮以声响言，喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。

　　要点二　病因病机

　　(一)哮病的病因

　　1.外邪侵袭

　　2.饮食不当

　　3.体虚病后

　　(二)哮病的基本病机及转化

　　哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。

　　病理因素以痰为主，如朱丹溪说：“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，如伏藏于肺，则成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。

　　哮喘“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为潜在的病理因素。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)哮病的诊断要点

　　1.呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

　　2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

　　3.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常由气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。

　　(二)类证鉴别

　　1.哮病与喘证

　　哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。如《医学正传·哮喘》指出：“哮以声

　　响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。

　　《临证指南医案·哮》认为喘证之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散则喘亦止，后不复发;……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃……若夫哮证……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。

　　2.哮病与支饮

　　支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　支气管哮喘

　　支气管哮喘通常分为急性发作期和临床缓解期。急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗。临床缓解期：哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。严重哮喘发作时称为危重哮喘，救治不及时常可危及生命。

　　1.症状

　　反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重(下半夜和凌晨易发)，典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、喘息、咳嗽、胸闷，被迫采取端坐位，两手前撑，两肩耸起，大汗，微紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音。严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。

　　2.体征

　　哮喘发作时胸部呈过度充气状态，胸廓饱满，叩之呈过清音，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)血液检查：血常规检查可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞增多。

　　(2)痰液检查：痰液涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，细菌检查有助于病原菌的诊断。

　　(3)呼吸功能检查：哮喘发作期呼吸功能明显受到影响，其中以第一秒用力呼气率(FEV1%)和峰流速率(PEF%)的下降最显著，PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的重要指标，缓解期各项指标可部分或全部恢复正常。支气管激发试验或支气管舒张试验可以确定哮喘的诊断，支气管激发试验阳性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入组胺、乙酰甲胆碱或过敏原后FEV1 %或PEF%下降>20%;支气管舒张试验阳性则是指通气功能低于正常的病人，吸入支气管舒张剂后FEV1 %或PEF%测定值增加≥12%。

　　(4)胸部X线检查：发作期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显改变，若并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。并发肺不张、气胸或纵隔气肿时有相应的X线表现。

　　(5)动脉血气分析：PaO2和PaCO2正常或轻度下降表明哮喘发作程度较轻，PaO2下降而PaCO2正常可能是中度哮喘发作，重度哮喘发作者PaO2明显下降而PaCO2超过正常，并可能出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。

　　(二)鉴别诊断

　　1.支气管哮喘与心源性哮喘

　　心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘，临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。X线检查表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉滴注氨茶碱，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。

　　2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎

　　慢性喘息型支气管炎多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音。部分慢性喘息型支气管炎和支气管哮喘无法鉴别，有人称之为“哮喘型慢性支气管炎”。

　　3.支气管哮喘与支气管肺癌

　　中央型支气管肺癌肿瘤压迫支气管，引起支气管狭窄或伴有感染时，亦可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难，但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重，常无明显诱因，咳嗽咳痰，痰中带血。痰找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可鉴别诊断。

　　4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症

　　嗜酸性粒细胞肺浸润症包括热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲霉菌病等。患者临床症状较轻，哮喘伴有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，临床表现可自行消失或再发，寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。

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