近14天健康监测记录表
姓名(本人姓名)： 性别： 年龄： 工作单位：
联系电话： 居住地(县、区、市)：
注：“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、气促、呼吸困难，胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、皮症、黄疸等或无。
汉中市2020年医师资格考试医学综合考试考生承诺书

各位考生：
为贯彻落实常态化疫情防控工作要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》《刑法》等相关法律要求，请你务必如实填写以下内容，若故意隐瞒有关情况造成后果，你将要承担相应法律责任。谢谢你的理解和配合。
1、你14天内有无北京市、新疆维吾尔自治区、辽宁省，或其他有病例报告地区(包括境外)的旅行史、居住史，途经史?
是□ 否□
2、你前14天内是否与新冠肺类确诊患者或疑似患者有接触?
是□ 否□
3.你前14天内是否接触过来自北京市、新疆维吾尔自治区、辽宁省，或来自有病例报告地区(包括境外)的发热或有呼吸道症状的患者?
是□ 否□
4、你前14天内身边是否有聚集性发病(如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例)?
是□ 否□
5、你最近有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状?
是□ 否□
6、你14天内是否由外地(含境外)返陕? 是□ 否□
如是，是由______ 返陕。
郑重声明：本人对以上信息的真实性承担法律责任!
考生姓名： 性 别：
电 话： 身份证号：
填写日期：___ 年____月____日

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