【考点精华】2020神经内科主治医师考试《专业知识》:脑血栓形成、脑栓塞

2019年11月19日 来源:来学网

脑血栓形成、脑栓塞

一、概念

  又称缺血性卒中,指各种原因所致的脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死 ,而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

二、临床表现

(一)颈内动脉系统 颈内动脉主干闭塞 时,在最严重的情况下可引起同侧大脑半球整个前2/3的梗死(常常致死性)和基底节梗死(豆纹动脉)。对侧肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲 ,主侧半球受累时出现失语。

大脑中动脉  供应每一大脑半球的外侧部分,闭塞引起对侧上肢和面部 为主的偏瘫和偏身感觉障碍,因损害视辐射引起对侧同位性偏盲,优势半球受累可以引起失语 。

大脑前动脉 供应额叶和大脑半球内侧部分。闭塞如发生在前交通支远端闭塞,则出现对侧下肢 运动、感觉障碍。面部一般不受累及。深穿支 闭塞则影响内囊前支,可出现对侧中枢性面瘫及舌瘫。

  总结

1.颈内动脉主干闭塞 :对侧 肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲,主侧半球受累时出现失语。

2.大脑中动脉闭塞 : 侧上肢和面部为主 的偏瘫和偏身感觉障碍。

3.大脑前动脉闭塞 :如发生在前交通支远端闭塞,则出现对侧下肢运动、感觉障碍 。

(二)椎基底动脉系统

1.椎基底动脉负责小脑、脑干、枕叶供血 ,部分闭塞可出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、延髓性麻痹、意识障碍,常常死亡。

2.脑桥基底动脉闭塞 则出现闭锁综合征,病人表现为意识清楚、四肢瘫、双侧面瘫、延髓性麻痹,只能以眼球上下活动表达自己的意愿。闭锁综合症=眼动+意识清楚+四肢瘫痪

3.小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征 ,又称Wallenberg综合征,表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难 、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹 ,同侧Horner综合征 和共济失调,同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。

4.基底动脉尖综合征 为基底动脉系统多发部位的血栓形成,导致枕叶、小脑和脑干多发梗死,出现偏盲、皮质盲、复视、眩晕、眼震、偏瘫或四肢瘫、单侧或双侧感觉症状、小脑症状、呃逆、构音障碍、吞咽困难和昏迷。

  重点掌握

1.大脑中动脉闭塞 :对侧上肢和面部为主的偏瘫和偏身感觉障碍。

2.脑桥基底动脉闭塞  闭锁综合征,眼动+意识清楚+四肢瘫痪

3.小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征 ,又称Wallenberg综合征,表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹,同侧Horner综合征和共济失调,同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。

三、辅助检查

  辅助检查 尽快完成颅脑CT/MRA检查;怀疑脑栓塞需完善:心电图、超声心动图检查明确是否为心源性;颈动脉超声明确颈动脉源性。

四、诊断

1.脑血栓形成 :中老年病人,长期高血压史或合并糖尿病,突然发生偏身感觉和运动障碍,或伴有失语,意识多清楚。应当尽可能在3个小时内做头颅CT,头颅CT24~48小时后可见明显低密度灶。

2.脑栓塞 :骤然起病,出现脑部局灶体征。急性起病时可伴意识不清、抽搐等症状。如合并心房颤 动或其他心脏疾病时应首先考虑脑栓塞的诊断。头颅CT扫描可见低密度灶。

五、 急性治疗和护理,预防原则

  一般治疗:血压:收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg才需要降压;血糖:超过10mmol/L应立即予以胰岛素治疗;对症处理。

1.脑血栓形成的特殊治疗

(1)溶栓治疗:静脉溶栓4.5小时内、动脉溶栓6小时内可考虑。

(2)抗血小板治疗 :未溶栓者48小时内尽早服用阿司匹林。溶栓患者24小时后服用;对阿司匹林过敏可选用氯吡格雷代替。

(3)抗凝治疗 :一般 推荐急性期应用,如有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者可预防性应用。

(4)外科治疗:颅内压增高形成脑疝等严重情况需考虑。

2.脑栓塞的治疗 治疗原则同上,还需注意原发病治疗;

(1)感染性栓塞:应用抗生素,并禁用溶栓和抗凝治疗。

(2)脂肪栓塞:肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂;

(3)空气栓塞:高压氧治疗。

(4)心源性脑栓塞 :①急性期一般 推荐抗凝治疗;②房颤、有再栓塞高度风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者推荐 抗凝治疗;③低风险患者如来自下肢深静脉血栓的栓子,一般推荐抗血小板治疗;④有抗凝治疗但无条件者可采用小剂量阿司匹林联合氯吡格雷治疗。

 

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