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细目七　肺胀（二）

　　要点五　辨证论治

　　(一)肺胀的辨证要点

　　1.辨标本虚实

　　肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾;后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。

　　2.辨病情轻重

　　肺胀若无外邪侵袭于肺，病情稳定，仅见喘咳上气，胸闷胀满，动则加重，病势相对属轻。凡见鼻煽气促，张口抬肩、目胀欲脱，烦躁不安，痰多难咯，即表示病情加重。需注意有无寒热表证相兼。肺胀危重者，可见心慌动悸，面唇发绀，肢体浮肿，吐血、便血、谵妄、嗜睡昏迷，抽搐或厥脱等候。临床见此，需急救处理。

　　(二)肺胀的治疗原则

　　治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。

　　(三)肺胀的分证论治

　　1.痰浊壅肺证

　　胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

　　治法：化痰降气，健脾益肺。

　　代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

　　常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。

　　加减：若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮;饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热;若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。

　　2.痰热郁肺证

　　咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咳，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

　　治法：清肺化痰，降逆平喘。

　　代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

　　常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子等。

　　3.痰蒙神窍证

　　神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。

　　治法：涤痰，开窍，息风。

　　代表方：涤痰汤加减。

　　常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

　　4.阳虚水泛证

　　心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。

　　治法：温肾健脾，化饮利水。

　　代表方：真武汤合五苓散加减。

　　常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。

　　5.肺肾气虚证

　　呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

　　治法：补肺纳肾，降气平喘。

　　代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。

　　常用药：党参(人参)、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、化橘红等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　肺心病

　　1.控制感染

　　由于呼吸道感染是呼吸衰竭与心力衰竭的常见诱因，因此，控制感染是治疗肺心病的关键。肺心病并发的感染多为混合性感染，故应采取联合用药。根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更为合理。

　　2.改善呼吸功能

　　抢救呼吸衰竭需采取综合措施，如缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等。必要时施行无创呼吸机、气管插管或切开和呼吸机辅助通气等。

　　3.控制心力衰竭

　　可适当选用利尿剂和强心剂。

　　(1)利尿剂：宜短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿剂。一般可用氢氯噻嗪25mg，每日1～3次，合用螺内酯40mg，每天1～2次。

　　(2)强心剂：肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效差，且易引起中毒，强心剂的剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3，同时选用作用快、排泄快的强心剂。用药期间应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物不良反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者;②合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动(心室率>100次/分)者;③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者;④出现急性左心衰竭者。

　　(3)血管扩张剂：血管扩张剂如酚妥拉明等，以10%葡萄糖注射液500ml加酚妥拉明10～20mg，静脉滴注。也可用硝酸甘油等缓慢静脉滴注。

　　(4)控制心律失常房性：异位心律随着病情好转，多可迅速消失。如经治疗仍不能消失时，未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小量毛花苷C或地高辛治疗;对频发室性早搏、室性心动过速者，可选用利多卡因、丙吡胺等药物。另外，还要注意避免应用普萘洛尔等肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。

　　4.糖皮质激素的应用

　　在有效控制感染的情况下，短期应用大量糖皮质激素，有利于抢救呼吸衰竭和心力衰竭。可用甲强龙40～80mg、氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，病情好转后逐渐停用。

　　5.降低血黏度

　　肝素50mg、山莨菪碱10mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注，每天1次，共7～10天，可降低痰及血液黏滞性，解除支气管痉挛。川芎嗪240mg/d加于5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中，每天静脉滴注1次，共10天，有降低血黏度、改善微循环、抗凝及扩血管作用。

　　6.并发症的处理

　　(1)肺性脑病的处理除上述治疗措施外，还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。发现脑水肿时可快速静脉滴注20%甘露醇250ml，必要时6～8小时重复1次。肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂。应积极予气管插管进行机械通气。

　　(2)其他酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、肾衰竭、弥散性血管内凝血等给予相应治疗。

　　7.缓解期

　　(1)呼吸锻炼：是为了增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率，变浅速呼吸为深慢呼吸。呼吸锻炼时除采用腹式呼吸外，还必须缩拢口唇进行呼气，这样可延缓呼气流速，提高气道内压力，防止细小气道呼气时过早闭合。

　　(2)增强机体免疫力：肺心病患者机体免疫力大多是降低的，积极提高肺心病缓解期患者的免疫力，对延长其缓解期，减少急性发作次数具有重要的意义。常用药物有转移因子、胸腺素、干扰素、人体丙种球蛋白等。

　　(3)家庭长期氧疗：家庭长期吸氧，采用低流量、每天4～8小时吸氧，有益于改善心肺功能。

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