【日常复习】2021年中医内科主治医师《脾胃病证》知识点（11）
2021年02月22日 来源：来学网【根据】中国卫生人才网发布的“关于2021年度卫生专业技术资格考试有关问题的通知”可知，2021年卫生资格考试纸笔作答时间为4月10日、11日，人机考试时间为：4月10日、11日、17日、18日。来学网小编给各位考生整理了【日常复习】2021年中医内科主治医师《脾胃病证》知识点，请您查阅。希望对各位考生有所帮助。预祝各位复习顺利，一次通关！提供最新考试大纲，精心模拟考场试题，更有名师授课、视频详解和海量试题供您选择，试用点击进入》》
细目六 腹痛（二）
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.急性胰腺炎
大量饮酒，原有胆石症、胆道蛔虫、胆囊炎、高脂血症等在暴饮暴食后，易诱发急性胰腺炎的产生。急性重症胰腺炎由于胰组织坏死、血管破裂出血、病情迅速加重，常引起死亡。
(1)临床表现：起病十分突然，常在饱餐或饮酒后1～2小时起病，以腹痛、呕吐、腹胀、发热等为主要表现。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常见的症状，多数患者感到腹部剧烈而持续的疼痛，上腹痛多数在进餐后加重，进食油腻食物也会加剧腹痛。呕吐：约2/3的急性胰腺炎患者有呕吐，呕吐次数多少不等。腹胀：在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。发热：有无发热或发热高低与胰腺炎的严重程度相关，高热者表示病情偏重。急性重症胰腺炎还可见低血压休克、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、心律失常、心衰、消化道出血、高血糖等。
(2)体征：腹部压痛，并有反跳痛，腹胀，肠鸣音消失。
(3)实验室和其他检查：外周血白细胞增高;血、尿淀粉酶测定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值;B超可见胰腺肿大;CT检查见胰腺肿大、炎症改变。
2.慢性胰腺炎
(1)临床表现：最常见腹痛和消化不良综合征、腹泻等。腹痛：持续性疼痛，多位于中上腹部，疼痛可偏左或偏右，为钝痛或隐痛，常放射到背部，腹痛剧烈时伴恶心、呕吐，饮酒及高脂、高蛋白饮食可诱发症状，疼痛严重患者喜蜷曲卧位、坐位或前倾位，平卧位或直立时腹痛加重(称为胰腺疼痛性体位)。消化不良综合征：脂肪吸收不良最早出现，轻症患者仅有腹胀、嗳气、不耐受油腻食物等。
腹泻：每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光泽和气泡，恶臭，脂肪泻(粪中有过多未经消化的脂肪)。还可伴有腹胀、食欲下降、恶心、乏力、消痩等，约10%有明显的糖尿病症状。少数患者可出现胰性腹水、上消化道出血、胰腺假性囊肿等。
(2)体征：腹部轻微压痛，或无特异性体征。
(3)实验室和其他检查：血淀粉酶轻度升高，在急性发作时显著升高。胰腺外分泌功能检测阳性，粪脂肪检测显著升高，血糖升高，血浆胰岛素降低，胰多肽降低。腹部超声、腹部CT等检查可明确诊断。
3.结核性腹膜炎
由结核杆菌感染腹膜引起，继发于肺或其他部位结核病变。可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等。分为渗出型、粘连型、干酪型。
(1)临床表现：常见发热、盗汗、腹痛、腹胀、倦怠，亦有畏寒、高热骤然起病者。在育龄妇女中，停经不育者较常见。
(2)体征：腹壁有柔韧感，由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症造成。腹部压痛一般轻微，粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。
(3)实验室及其他检查：白细胞计数多正常或偏高，红细胞沉降率增快和结核菌素试验阳性。部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。腹水为渗出性，腹水腺苷脱氨酶活性增高。胃肠X线钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值;腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。腹腔镜检查对诊断困难者有价值。
(二)鉴别
1.急性胰腺炎与其他急腹症
急性胰腺炎以腹痛、呕吐、腹胀等为主，白细胞增高，血、尿淀粉酶测定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值，B超可见胰腺肿大，CT检查胰腺肿大、炎症改变。
胃穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、阑尾炎或阑尾穿孔、肠系膜血管栓塞、脾破裂、异位妊娠破裂等都会出现剧烈腹痛。借助于相关血液化验检查、 B超、腹部CT等检查可以明确诊断。胃穿孔、严重胆石症、急性肠梗阻、阑尾炎或阑尾穿孔、脾破裂、异位妊娠破裂等需要外科和妇科进行相关鉴别。
2.慢性胰腺炎与结核性腹膜炎
慢性胰腺炎以腹痛和消化不良、腹泻、脂肪泻为主，血淀粉酶轻度升高，在急性发作时显著升高，胰腺外分泌功能检测阳性，粪脂肪检测显著升高。结核性腹膜炎以发热、盗汗、腹痛、腹胀等为主，腹壁有柔韧感，红细胞沉降率增快和结核菌素试验阳性，胃肠X线钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值;腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。借助腹部超声、腹部等检查可鉴别。
要点五 辨证论治
(一)腹痛的辨证要点
1.辨腹痛性质
腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛;痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛;腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛;少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛;因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛;暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等;久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。
2.辨腹痛部位
胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证;大腹疼痛，多为脾胃病证;脐腹疼痛多为大小肠病证;脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证。
(二)腹痛的治疗原则
治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导;对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。
(三)腹痛的分证论治
1.寒邪内阻证
腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
治法：散寒温里，理气止痛。
代表方：良附丸合正气天香散加减。
常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等。
2.湿热壅滞证
腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
治法：泄热通腑，行气导滞。
代表方：大承气汤加减。
常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实等。
3.饮食积滞证
脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。
治法：消食导滞，理气止痛。
代表方：枳实导滞丸加减。
常用药：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。
4.肝郁气滞证
腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
代表方：柴胡疏肝散加减。
常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎等。
5.瘀血内停证
腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。
治法：活血化瘀，和络止痛。
代表方：少腹逐瘀汤加减。
常用药：当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香等。
6.中虚脏寒证
腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温中补虚，缓急止痛。
代表方：小建中汤加减。
常用药：桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术等。
速记：腹痛寒良湿热承，脏寒小建食导滞，滞柴血瘀少腹逐。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
（一）急性胰腺炎
1.一般治疗
监护，吸氧，禁食，输液补充热量、水分及维持电解质平衡。病情较重，呕吐频繁时，行胃肠减压，以减少胃液刺激胰腺，有利于胰腺的恢复。
2.药物治疗
解痉止痛药如阿托品、654-2等肌注;抑制胃酸药如雷尼替丁、法莫替丁等静脉点滴;抑制胰腺分泌药如生长抑素等静脉点滴;可选用适当品种的抗生素。
3.手术
急性出血坏死型胰腺炎时，应迅速进行手术治疗。
（二）慢性胰腺炎
1.一般治疗
戒酒和治愈胆结石、胆囊炎等。
2.抑酸剂或质子泵抑制剂
抑酸剂如雷尼替丁、法莫替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑等。
3.胰酶
补充胰酶，如胰酶制剂(每片含脂肪酶16000单位、淀粉酶70000单位、蛋白酶70000单位)，每次8片，每天3次，饭后口服。
4.生长抑素
生长抑素是具有广泛保护作用的一种胃肠激素，也能抑制胰腺分泌。奥曲肽是生长抑素的长效制剂，奥曲肽通常用量100μg，皮下注射，每天3次，疗程2周～1个月。
5.止痛剂
解痉剂颠茄、山莨菪碱可与强痛定、曲马多等同用。
6.降糖药
慢性胰腺炎患者若合并糖尿病，则应使用胰岛素或相应降糖药。
7.营养素
短链或中链脂肪酸，分子小，口服可直接吸收，用以补充脂肪。长期脂肪泻，脂溶性维生素缺乏，应补充维生素A、D、K、E等，同时注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙、钾等。病情严重的患者，最好通过静脉补充较全面的营养物质。
8.外科治疗
腹痛严重、阻塞性黄疸等可以采取手术治疗。
（三）结核性腹膜炎
1.一般治疗
在发热期，应卧床休息，注意营养。
2.抗结核药物治疗
一般采用异烟肼和对氨基水杨酸钠及链霉素联合治疗。但腹膜结核系浆膜病变，疗程应适当加长，并宜联合用药。如细菌已经耐药或应用第一线药物疗效不显着者，可用利福平、乙胺丁醇等与异烟肼联合使用。联合用药为期6个月。其中链霉素在治疗前3个月每月肌注0.75～1.0g，后3个月可改为每周2～3g然后继续应用异烟肼和对氨基水杨酸钠治疗，总疗程1～2年。
2021培训：2021年卫生资格新课上线，报课成功即可马上学习!提前备考会更得心应手~课程详情>>立即购课>>试听课程>>
|
2021年卫生资格课程辅导 |
|
|
2021年卫生资格考前题库 |