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中风（二）

　　要点五　辨证论治

　　(一)中风的辨证要点

　　1.辨中经络、中脏腑

　　中经络者虽有半身不遂、口眼?斜、语言不利，但意识清楚 ;中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。

　　2.中脏腑辨闭证与脱证

　　闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。

　　脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微 等。

　　闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。

　　此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。

　　3.闭证当辨阳闭和阴闭

　　阳闭有瘀热痰火之象 ，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征 ，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。

　　4.辨病期

　　根据病程长短，分为三期。急性期为发病后二周以内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病二周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上 。

　　(二)中风的治疗原则

　　中经络以平肝息风，化痰祛瘀通络为主 。中脏腑闭证，治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热 ;脱证急宜救阴回阳固脱 ;对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。

　　(三)中风的分证论治

　　1.中经络

　　（1）风痰入络证

　　肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼?斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。

　　治法：祛风化痰通络。

　　代表方：真方白丸子加减。

　　（2）风阳上扰证

　　平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼?斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。

　　治法：平肝潜阳，活血通络。

　　代表方：天麻钩藤饮加减。

　　常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝等。

　　（3）阴虚风动证

　　平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼?斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。

　　治法：滋阴潜阳，息风通络。

　　代表方：镇肝息风汤加减。

　　常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤等。

　　速记：中风络虚白丸子，风阳天麻阴风镇。

　　2.中腑脏

　　（1）闭证

　　闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。

　　1）痰热腑实证

　　素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

　　治法：通腑泄热，息风化痰。

　　代表方：桃仁承气汤加减。

　　2）痰火瘀闭证

　　突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。

　　治法：息风清火，豁痰开窍。

　　代表方：羚角钩藤汤加减。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。

　　常用药：羚羊角(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金等。

　　3）痰浊瘀闭证

　　突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。

　　治法：化痰息风，宣郁开窍。

　　代表方：涤痰汤加减。另可用苏合香丸宣郁开窍。

　　常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等。

　　(2)脱证（阴竭阳亡） ：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

　　治法：回阳救阴，益气固脱。

　　代表方：参附汤合生脉散加味。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。

　　常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山茱萸等。

　　3.恢复期

　　中风病急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食稍进，渐入恢复期，但后遗症有半身不遂、口?、语言謇涩或失音等。此时仍须积极治疗并加强护理。

　　针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。治标宜搜风化痰，通络行瘀;肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。

　　（1）风痰瘀阻证

口眼 斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

　　治法：搜风化痰，行瘀通络。

　　代表方：解语丹加减。

　　常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花等。

　　（2）气虚络瘀证

　　肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

　　治法：益气养血，化瘀通络。

　　代表方：补阳还五汤加减。

　　常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等。

　　（3）肝肾亏虚证

　　半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

　　治法：滋养肝肾。

　　代表方：左归丸合地黄饮子加减。

　　常用药：干地黄、首乌、枸杞、山茱萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等。

　　速记：痰热桃仁痰火羚，痰浊涤痰脱参附。风痰解语气虚补，肝肾左归地黄饮

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)脑梗死

　　1.一般治疗

　　重症应注意监护生命体征和神经系统体征，保持呼吸道通畅，适当控制血压，如血压≥220/120mmHg者给予温和降压;控制血糖，如血糖>10mmol/L给予胰岛素治疗;注意维持水、电解质平衡;预防各种类型的感染。

　　2.溶栓治疗

　　主要的适应证为起病6小时之内的大脑中动脉主干及基底动脉闭塞，且CT排除颅内出血，低密度梗死灶尚未出现者。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。

　　3.降纤治疗

　　尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。国内较多应用巴曲酶、降纤酶 。巴曲酶可显著降低纤维蛋白原 水平，症状改善快且较明显。

　　4.抗凝治疗

　　主要是防止脑梗死的早期复发、促进侧支循环建立。对脑栓塞病患者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗，选用低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射 ，可预防深部静脉血栓形成及预防肺栓塞。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂，也不主张在溶栓24小时内使用抗凝剂。

　　5.抗血小板聚集药物

　　可使用阿司匹林、潘生丁 等制剂。

　　6.脑保护治疗

　　神经保护剂可减少细胞损伤、加强溶栓效果，改善脑代谢，常用胞磷胆碱 等。亚低温治疗：采用物理或药物的方法降低过高的体温减轻脑缺血性损伤。

　　7.降颅压治疗

　　脑水肿高峰期发生在脑梗死最初的3～5天，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖 等脱水降颅压治疗。注意保持电解质平衡，避免肾损伤。

　　8.其他

　　扩容、钙通道阻断剂、介入治疗等。

　　(二)脑出血

　　1.内科治疗

　　(1)一般处理：保持安静，避免不必要搬动 。有条件送重症监护病房，观察生命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食2～3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染、肺炎和褥疮等。

　　(2)减轻脑水肿、降低颅内压 ：主要治疗措施有：①适当控制液体输入，抬高床头(20～30度)，吸氧并控制躁动、疼痛。②气管插管、高流量给氧、降低动脉血二氧化碳分压至30～35mmHg。③依病情选择高渗脱水剂如20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每隔6～8小时重复使用;呋塞米20～40mg静脉滴注;甘油果糖250～500ml静脉滴注，每天1～2次，或使用白蛋白。

　　(3)控制血压 ：可选用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。

　　(4)并发症的处理： 控制抽搐，首选静脉注射苯妥英钠15～18mg/kg，或安定每次5～10mg静脉注射，可重复使用。同时用长效抗癫痫药物。及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。

　　2.外科治疗

　　脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，外科清除血肿、制止出血是降低颅高压、挽救生命的重要手段，对死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿来说，尤其重要。

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