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中风（一）

　　中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼?斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼?斜等症状。

　　要点一　概述

　　在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。

　　唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。

　　元代王履提出“真中”、“类中”病名。 《医经溯洄集·中风辨》指出：“因于风者，真中风也;因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”

　　同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。清代叶天士明确以“内风”立论，《临证指南医案·中风》进一步阐明了 “精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理，并提出滋液息风，补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。清代王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。

　　根据中风的临床表现特征，现代医学中的急性脑血管疾病与之相近，包括缺血性中风和出血性中风，如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等，均可参照本节进行辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)中风的病因

　　1.内伤积损

　　2.劳欲过度

　　3.饮食不节

　　4.情志所伤

　　5.气虚邪中

　　(二)中风的基本病机及转化

　　中风原因虽多，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱 。

　　中风病位在心脑，与肝肾密切相关。 《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”、“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认为神明为心脑所主。

　　中风病理基础是肝肾阴虚 。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。

　　病理因素主要为风、火、痰、瘀 ，其形成与脏腑功能失调有关。

　　病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。

　　由于病位浅深、病情轻重的不同，中风又有中经络和中脏腑之别。中脏腑又因邪正虚实的不同，而有闭脱之分及由闭转脱的演变。闭证之中腑者，因肝阳暴亢或痰热腑实，风痰上扰，见?僻不遂，神志欠清，大便不通;中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等症。

　　因于痰火瘀热者，为阳闭;因于痰浊瘀阻者为阴闭。

　　总之，中风的发生，病机虽然复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）六端。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)诊断要点

　　1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼?斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻证仅见眩晕，偏身麻木，口眼?斜，半身不遂等。

　　2.多急性起病，好发于40岁以上年龄。

　　3.发病之前多由头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

　　4.常由眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志不调、饮食不当或劳累等诱因。

　　(二)类证鉴别

　　1.中风与口僻

　　口僻俗称吊线风，主要症状是口眼?斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

　　2.中风与厥证

　　厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼?斜、言语不利等表现。

　　3.中风与痉证

　　痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼?斜等症状。

　　4.中风与痿证

　　痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉?为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。

　　5.中风与痫证

　　痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发;中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼?斜等症，亦与痫证不同。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.脑梗死

　　脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。

　　(1)症状：多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。如颈内动脉闭塞可有视力减退或失明、一过性黑蒙、Horner综合征;病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍;优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。大脑中动脉主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语;主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。

　　椎-基底动脉主干闭塞引起广泛的脑桥梗死，可突发眩晕、呕吐、共济失调;并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑干梗死。

　　腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶，其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。

　　(2)体征：偏瘫，肌力、肌张力改变，神经系统反射、病理征阳性，与病变部位明显相关。

　　(3)实验室及其他检查

　　脑CT：急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2～3周后完全消退。脑核磁共振(MRI)可于早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。脑脊液通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺;一般脑梗死，脑脊液检查大多正常，但出血性梗死可含血液。

　　2.脑出血

　　(1)症状与体征：以50岁以上的高血压患者多见，通常在情绪激动和过度用力时急性起病。发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、头晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。出血部位不同症状与体征表现各异，以下为常见部位出血：

　　壳核出血(内囊外侧型)：最为常见，内囊受血肿压迫可出现典型的“三偏”征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。部分病例双眼向病灶侧凝视，称为同向偏视。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。

　　丘脑出血(内囊内侧型)：具有内囊出血“三偏”征，但三偏征以感觉障碍明显。上、下肢瘫痪程度基本均等;眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，光反射消失。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。

　　桥脑出血：一侧脑桥少量出血，表现为交叉性瘫痪(病侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪)，两眼向病灶侧凝视麻痹。但多数累及两侧脑桥，出血破入第四脑室，迅速出现深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小，四肢瘫痪和中枢性高热(持续39℃以上，躯干热而四肢不热)的特征性体征，并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于数天内死亡。

　　小脑出血：常有眩晕、频繁呕吐，后枕剧痛，步履不稳，构音障碍。体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室，迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难，常因急性枕骨大孔疝死亡。小脑出血的发病率很低，但致残率很高，应早期诊断，手术清除血肿。

　　(2)实验室及其他检查：脑CT可显示血肿的部位和形态以及是否破入脑室，血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80HU;在血肿被吸收后显示为低密度影。对进展型脑出血病例进行动态观察。脑核磁也可明确部位、范围、脑水肿和脑室情况，除高磁场强度条件下，急性期脑出血不如CT敏感。但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CT敏感。其他脑脊液检查压力增高，呈均匀血性，但血肿未破入脑室和蛛网膜下腔则不含血性。腰椎穿刺有诱发脑疝可能，要注意避免。

　　(二)鉴别

　　1.脑梗死与脑出血

　　脑梗死多缓慢起病，CT检查可见脑内低密度区。脑出血多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病;突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速，CT检查可见脑内高密度区。

　　2.脑梗死与颅内占位病变

　　脑梗死多缓慢起病，CT检查可见脑内低密度区。颅内占位病变如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长，有进行性颅高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、核磁可发现占位病灶。

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