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　    血症（2）

      要点五　辨证论治

　　(一)血证的辨证要点

　　1.辨病证的不同

　　血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血的部位不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血有便血与痔疮之异。应根据病史、临床表现加以鉴别。

　　2.辨脏腑病变之异

　　同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。例如：同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃和在肝之别;尿血有病在膀胱、肾和脾的不同。

　　3.辨证候之虚实

　　一般初病多实，久病多虚;由火热迫血所致者属于实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属于虚。

　　(二)血证的治疗原则

　　治疗血证，应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同，结合证候的虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则 。一曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的代表方剂。

　　(三)血证的分证论治

　　1.鼻衄

　　鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。

　　(1)热邪犯肺证

　　鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

　　治法：清泄肺热，凉血止血。

　　代表方：桑菊饮加减。

　　常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。

　　(2)胃热炽盛证

　　鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清胃泻火，凉血止血。

　　代表方：玉女煎加减。

　　常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。

　　(3)肝火上炎证

　　鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，凉血止血。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。

　　(4)气血亏虚证

　　鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色?白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

　　治法：补气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。

　　2.齿衄

　　齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。

　　(1)胃火炽盛证

　　齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

　　治法：清胃泻火，凉血止血。

　　代表方：加味清胃散合泻心汤加减。

　　常用药：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。

　　(2)阴虚火旺证

　　齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　代表方：六味地黄丸合茜根散加减。

　　常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。

　　3.咳血

　　血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。

　　(1)燥热伤肺证

　　喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热润肺，宁络止血。

　　代表方：桑杏汤加减。

　　常用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。

　　(2)肝火犯肺证

　　咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，凉血止血。

　　代表方：泻白散合黛蛤散加减。

　　常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟等。

　　(3)阴虚肺热证

　　咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，宁络止血。

　　代表方：百合固金汤加减。

　　常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草等。

　　4.吐血

　　血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血))说：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎，急、慢性胃炎，胃黏膜脱垂症等，以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。

　　(1)胃热壅盛证

　　脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清胃泻火，化瘀止血。

　　代表方：泻心汤合十灰散加减。

　　常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮等。

　　(2)肝火犯胃证

　　吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

　　治法：泻肝清胃，凉血止血。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草等。

　　(3)气虚血溢证

　　吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

　　治法：健脾益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。

　　5.便血

　　便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

　　(1)肠道湿热证

　　便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

　　治法：清化湿热，凉血止血。

　　代表方：地榆散合槐角丸加减。

　　常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。

　　(2)气虚不摄证

　　便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。

　　治法：益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。

　　(3)脾胃虚寒证

　　便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

　　治法：健脾温中，养血止血。

　　代表方：黄土汤加减。

　　常用药：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。

　　6.尿血

　　小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展，出血量微少，用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中。尿血是一种比较常见的病证。现代医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。

　　(1)下焦湿热证

　　小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。

　　治法：清热利湿，凉血止血。

　　代表方：小蓟饮子加减。

　　常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归等。

　　(2)肾虚火旺证

　　小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　代表方：知柏地黄丸加减。

　　常用药：地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。

　　(3)脾不统血证

　　久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补中健脾，益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。

　　(4)肾气不固证

　　久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

　　治法：补益肾气，固摄止血。

　　代表方：无比山药丸加减。

　　常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花等。

　　7.紫斑

　　血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”

　　多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。内科杂病的紫斑，常见于现代医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。

　　(1)血热妄行证

　　皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　代表方：十灰散加减。

　　常用药：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。

　　(2)阴盛火旺证

　　皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，宁络止血。

　　代表方：茜根散加减。

　　常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。

　　加减：若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。

　　(3)气不摄血证

　　反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈皮、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)上消化道出血

　　1.一般治疗

　　患者应取平卧位休息，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧，禁食，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，烦躁不安者可给予适量镇静剂。

　　2.补充血容量

　　尽快建立静脉通道，立即配血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%);③血红蛋白<70g/L，或红细胞比容<25%。

　　3.止血

　　(1)局部止血：①胃内注入去甲肾上腺素溶液，在生理盐水灌洗后，通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出，每1～2小时重复1次。②冰盐水洗胃，通过胃管用4℃～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而使血管收缩、血流量减少，并可使胃分泌和消化受到抑制而达到止血目的。

　　(2)抑酸剂：适用胃溃疡等非静脉曲张破裂大出血，目前常用的有H2受体拮抗剂如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等以及质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等静脉滴注。

　　(3)垂体后叶素：食管胃底静脉曲张破裂时，常用垂体后叶素10～20U静脉注射;然后0.2～0.4U/min持续静脉滴注。止血后逐渐减量至0.1U/min，维持12～14小时。

　　(4)生长抑素14肽(施他宁)、8肽生长抑素同类物(奥曲肽)：用于治疗食管、胃底静脉曲张出血，施他宁首次剂量给予250μg静脉注射，继以250μg/h浓度静脉注射，持续24～48小时。奥曲肽，首次100～200μg静脉滴注，继以25～50μg/h浓度静脉滴注，连续36～48小时。

　　(5)其他：药物治疗无效时，可选用气囊压迫止血、内镜下止血、内镜硬化栓塞疗法等。在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。

　　(二)咯血的处理

　　1.一般处理

　　吸氧，应采取患侧卧位，便于咳出积血、以防窒息。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，采取吸引等措施、尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。

　　2.止血药物

　　(1)垂体后叶素：垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中，缓慢静脉推注，之后用10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。亦可选用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、凝血酶等静脉滴注。

　　(2)输血：咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。

　　(3)其他：局部止血大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。

　　(三)特发性血小板减少性紫癜

　　1.糖皮质激素

　　糖皮质激素为首选 ，常用泼尼松1mg/(kg·d)，分次或顿服，待血小板正常或接近正常后，逐步减量。

　　2.脾切除

　　应用于①正规糖皮质激素治疗无效。②糖皮质激素维持量需大于30mg/d。③有糖皮质激素使用禁忌证。④51Cr扫描脾区放射指数增高。

　　3.免疫抑制剂

　　常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和利妥昔单克隆抗体等。

　　(四)过敏性紫癜

　　1.一般治疗

　　(1)应用抗组胺药：盐酸异丙嗪、氯苯那敏、阿司咪唑。

　　(2)应用改善血管通透性药物：维生素C、曲克芦丁等。

　　2.糖皮质激素

　　泼尼松30mg/d，吞服或分次口服，症状控制后缓慢减量。

　　3.其他

　　腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱(654-2)口服或皮下注射。

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