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血证（1）

　　凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。 在古代医籍中，亦称为血病或失血。

　　要点一　概述

　　早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要表现的病证，均属本证的范围。

　　《血证论》是论述血证的专书， 所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法 ，是通治血证之大纲。

　　《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

　　现代医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)血证的病因

　　1.感受外邪

　　2.情志过极

　　3.饮食不节

　　4.劳欲体虚

　　5.久病之后

　　(二)血证的基本病机及转化

　　上述各种原因之所以导致血证，其共同的病理变化可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中，又有实火及虚火之分。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)各类血证的诊断要点

　　鼻衄：凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

　　齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

　　咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

　　吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥瘕等病史。

　　便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。

　　尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

　　紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性多见。

　　(二)类证鉴别

　　1.咳血与吐血

　　两者血均经口出，但咳血之血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多鲜红，常混有痰液;咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数日;大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而来，经呕吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夹有食物残渣;吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状;吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色柏油样。

　　2.便血之远血与近血

　　远血之血在便后，其来远，或在小肠，或在胃，其色紫暗，如柏油样;近血之血在便前，其来近，或在乙状结肠、直肠，或在肛门，其色鲜红。

　　3.尿血与血淋

　　两者均为血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，无痛者为血尿，痛者为血淋。

　　4.紫斑与出疹、丹毒

　　紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。 且二者成因、病位均有不同。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿胀， 与紫斑有别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.上消化道出血

　　(1)临床表现

　　1)呕血与黑便：恶心，呕吐，棕褐色血液多与食物混合，柏油样黑便。呕血和黑便为上消化道大出血的特征表现， 幽门以上大量出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。呕血多为棕褐色，呈咖啡样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或血块;在突然大量出血，肠蠕动亢进，血液快速下行的情况下，虽出血部位较高，仍可排出暗红或鲜血便，酷似下消化道出血。

　　上消化道疾病及全身性疾病均可引起消化道大量出血，临床上最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等 。

　　2)失血性周围循环衰竭：急性大量出血，因循环血容量迅速减少、静脉回心血量相应不足，故可导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血压降低等。严重呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变小，若处理不当，可导致死亡。

　　3)发热：上消化道大量出血后，由于血液蛋白质分解产物吸收等因素，影响体温调节中枢。一般在24小时内出现发热，体温多在38.5℃以下。若非继发感染或反复持续出血，一般持续3～5天后降至正常。

　　4)贫血：上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血早期，由于周围血管收缩等红细胞计数、血红蛋白浓度及一般无大的变化。经3～4小时以上才出现红细胞、血红蛋白数值降低;在出血后32小时血红蛋白稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞可增加，至出血后4～7天可高达5%～15%。大量出血2～5小时后，白细胞计数可升高，血止后2～3天才恢复正常。

　　5)氮质血症：上消化道大出血后，数小时内由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称肠性氮质血症。大多在出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4天后降至正常。若出血前肾功能正常，出血后尿素氮浓度持续升高或下降后又再升高，应警惕继续出血或止血后又再出血。

　　(2)实验室及其他检查：成人每天胃内贮积血量达250～300ml，可引起呕血，出血量达5～10ml时，粪便隐血试验阳性；每天出血量在50ml以上时，可出现黑便；一次性出血量在400ml以内，一般不引起全身症状， 因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充。数小时内出血量在1000ml以上时，可出现周围循环衰竭表现。 根据收缩压可估计失血量，血压降至90～100mmHg时，失血量约为总血量的1/5;血压降至60～80mmHg时，失血量约为总血量的1/3;血压降至40～50mmHg时，失血量约为总血量的1/2。提示严重大出血的征象是：收缩压低于80mmHg，或较基础压降低25%以上，心率>120次/分，血红蛋白<70g/L。

　　胃镜检查可诊断上消化道出血的病因，还可获得活组织检查和细胞检查标本，一般在出血后24小时内进行紧急胃镜检查 。腹腔动脉造影：是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。X线钡餐检查：主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。

　　2.咯血

　　(1)症状：咳嗽，咳痰带血，一般急性初起血色鲜红，陈旧出血血色深紫，多伴有发热、咳嗽、咳痰等。

　　(2)体征：多伴有双肺呼吸音粗、可闻及干湿啰音等。

　　(3)实验室及其他检查：咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等，血常规检查可有白细胞计数升高，中性粒细胞升高;胸片和胸部CT可以发现支气管扩张、肺结核、肺癌等原发病灶，支气管镜检查可以发现出血部位。

　　3.特发性血小板减少性紫癜

　　(1)症状：皮肤、黏膜出血，亦可见内脏出血如尿血等。

　　(2)体征：皮肤可见瘀点、瘀斑，或可见血肿，可出现轻度脾肿大。

　　(3)实验室及其他检查：血象：血小板计数减少，体积变大。出凝血检查：出血时间延长，血块收缩不良。骨髓象：巨核细胞增加，巨核细胞发育成熟障碍。

　　4.过敏性紫癜

　　(1)症状：皮肤紫癜，常局限于四肢，关节肿胀，疼痛。

　　(2)体征：四肢皮肤紫斑，对称分布，腹部压痛，肠鸣音亢进。

　　(3)实验室及其他检查：毛细血管脆性试验半数以上阳性。尿常规可有血尿，蛋白尿，管型尿。血小板，出凝血时间正常。

　　(二)鉴别

　　特发性血小板减少性紫癜与过敏性紫癜：后者为一种毛细血管变态反应性疾病，临床特点除紫癜外，常有过敏性皮疹及血管神经性水肿、关节痛、腹痛及血尿等症状。过敏性紫癜的血小板计数、出血时间、凝血时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。过敏性紫癜血象和骨髓象巨核细胞一般正常，可有嗜酸粒细胞增多。

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