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　　A2

　　1、男性，8岁，突发性中上腹疼痛1小时，伴恶心、呕吐。查体：腹软，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛，最可能的诊断是

　　A、胆石症

　　B、急性胃肠炎

　　C、胃溃疡穿孔

　　D、胆道蛔虫症

　　E、急性肠梗阻

　　2、男性，8岁，上腹阵发性钻顶样痛6小时。查体：腹软，无明显压痛和反跳痛。最可能的诊断是

　　A、胆管结石

　　B、急性胆囊炎

　　C、胆囊结石

　　D、胆道蛔虫

　　E、化脓性胆管炎

　　A3/A4

　　1、患者，男性，37岁，因胆结石一直服中药治疗，近两周来出现右上腹钝痛，并向右肩部放射，疼痛加重时可合并有便血，入院后确诊为胆道出血。

　　<1> 、胆道出血的典型三联征是

　　A、腹痛、呕吐、出血

　　B、腹痛、腹胀、黄疸

　　C、腹痛、呕吐、黄疸

　　D、腹痛、黄疸、出血

　　E、腹痛、腹胀、呕吐

　　<2> 、下述辅助检查最有诊断价值的是

　　A、选择性血管造影

　　B、胆道造影

　　C、钡餐检查

　　D、内镜检查

　　E、核素显像

　　<3> 、下述表现属非手术治疗指征的是

　　A、反复大量出血超过2个周期

　　B、胆绞痛、寒战、高热、黄疸

　　C、出血无自止倾向

　　D、全身情况能耐受手术的创伤

　　E、出血间隔期逐渐延长

　　案例分析题

　　1、患者男，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部，并转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体发现胆囊结石，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：T38.9℃：,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及泛压痛、反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb 96.1g/L,WBC 18.9×109/L,AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30μmol/L,DBIL 12μmol/L，血钙1.75mmol/L?卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超:肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤 其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　<1> 、该病人的诊断应为

　　A、急性弥漫性腹膜炎

　　B、上消化道穿孔

　　C、急性胰腺炎

　　D、胆囊炎

　　E、胆石症

　　F、肾结石

　　<2> 、需进一步进行的检查是

　　A、静脉肾盂造影

　　B、血尿淀粉酶

　　C、腹腔穿剌，腹水常规及淀粉酶测定

　　D、上消化道造影

　　E、腹部CT

　　F、腹部MRI

　　<3> 、应进行的治疗是

　　A、密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　B、立即剖腹探查

　　C、适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　D、大剂量应用抗生素

　　E、禁食，胃肠减压

　　F、大剂量应用糖皮质激素

　　答案部分

　　一、A2

　　1.【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　胆道蛔虫症是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于6-8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治疗措施跟不上，晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒，甚至危及生命。

　　2.【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者上腹部出现钻顶样痛。所以选D

　　二、A3/A4

　　1.<1>.【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征。①疼痛：肝内血肿增大牵拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射。胆道大出血时，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛。②胃肠道出血：疼痛持续数分钟至数小时后，继而发生胃肠道出血。出血量大时，既有呕血又有便血;有的病例呕血中带有胆管枝状血块。出血量较小者，可仅有便血。长期的大便隐性出血，可引起明显的贫血。胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。③黄疸：凝血块、坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸。黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定。

　　<2>.【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　选择性经腹腔动脉和(或)肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法。在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙。由于这种方法显影率高、定位准确、可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖，为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据

　　<3>.【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　行非手术治疗的指征为：①出血量不多，或多次出血，但出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长;②无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管炎的临床表现;③患者情况极差，不能耐受手术。

　　三、案例分析

　　1.<1>.【正确答案】 ACDE

　　<2>.【正确答案】 BCE

　　<3>.【正确答案】 ACE

　　【答案解析】

　　患者全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹嘭隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。3年前查体发现胆囊结石，未予治疗。无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部，并转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。胰腺形态失常，明显肿大,尤 其以胰头、胰体明昆，胰周多量液性暗区，胰管增粗。综上考虑为胆道结石诱发急性胰腺炎，从而引起急性弥漫性腹膜炎。可检测患者血尿淀粉酶、腹穿液淀粉酶和行CT检查予以确诊。此时应予以禁食、胃肠减压，注射生长抑素，必要时行手术治疗。

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