第一章　绪论

　　主要内容：

　　护理体检;常用实验室检查;其他检查。

　　第一节　护理体检

　　护理体检是指护士通过自己的感觉器官(眼、耳、鼻、手)或借助简单的检查工具(听诊器、叩诊锤等)，对病人全身或某些部位进行系统的检查。目的是将检查结果结合病人的健康史以及心理和社会因素，对病人现存的健康问题和需要进一步观察、预防的潜在问题作出判断。

　　一、护理体检的准备工作和基本检查方法

　　(一)检查前的准备工作

　　1.物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。

　　2.环境准备：环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。

　　3.病人准备：做好解释工作，取舒适的体位。

　　(二)基本方法

　　一般站在被检查者右侧。

　　1.视诊

　　2.触诊　由浅入深，先触诊健侧后触诊病侧。

　　3.叩诊

　　4.听诊

　　5.嗅诊　方法是护士用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，以便认真判断气味的性质。

　　叩诊音：与所叩部位含气量的多少有关。

　　(1)鼓音：腹部、气胸、胃泡鼓音区。

　　(2)清音：正常肺部叩诊。

　　(3)过清音：肺气肿。

　　(4)浊音：肝肺交界处、肺实变、胸腔积液(少量)。

　　(5)实音：肝脏、脾脏、心脏。

　　二、一般状态检查

　　(一)全身一般状况

　　1.体温(T)：体温低于35℃称体温过低，见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退症、休克、急性大出血等。体温高于37.5℃称为发热，见于感染、炎症、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、免疫性疾病和内分泌疾病的病人等。

　　2.脉搏(P)：常见的脉搏异常有：

　　(1)速脉：每分钟超过100次，见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、心功能不全等病人。

　　(2)缓脉：每分钟低于60次，见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征等病人。

　　(3)水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时，应将病人的手臂抬高过头，触诊其桡动脉，可感到脉搏的急促有力的冲击。

　　(4)交替脉：脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。

　　(5)奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉，见于心包积液和缩窄性心包炎病人。

　　(6)不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉，见于心律失常病人。如脉率少于心率，称为脉搏短绌，见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。

　　3.呼吸(R)：正常成年人静息时呼吸每分钟16～20次。

　　(1)异常呼吸

　　1)呼吸频率异常：超过24次，为呼吸增快。少于12次，为呼吸减慢。

　　2)潮式呼吸(亦称陈-施呼吸)：呼吸由浅慢逐渐变为深快，达到最大强度后，呼吸再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停数秒钟，随后又重复出现上述节律，为呼吸中枢兴奋性降低所造成。

　　3)间停呼吸(亦称毕奥呼吸)：呼吸次数明显减少，并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，呈现一定的规律，是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，是病情危急的征象。

　　4)酸中毒大呼吸(亦称库氏呼吸)：呼吸加深且频率稍快，见于代谢性酸中毒病人。

　　5)呼吸浅快：见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。

　　(2)呼吸气味的改变：呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。

　　1)恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。

　　2)肝腥(肝臭)味：可见于肝性脑病(肝昏迷)病人

　　3)氨(尿)味：可见于尿毒症病人。

　　4)烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。

　　5)刺激性大蒜味：可见于有机磷农药中毒病人。

　　4.血压(Bp)　正常血压高值为：收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。

　　血压异常：

　　(1)血压升高：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

　　(2)血压降低：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg。

　　5.意识状态：根据意识障碍的程度可分为：

　　(1)嗜睡：最轻的意识障碍，病人处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除，则又迅速入睡。

　　(2)意识模糊：意识障碍的程度比嗜睡较深，病人对周围环境的理解和判断失常，可有错觉、幻觉等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，乱语躁动。

　　(3)昏睡：近似于人事不省的意识障碍，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒，但很快再入睡，醒时答话含糊或答非所问。

　　(4)昏迷：①浅昏迷：意识大部分丧失，对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在，但反应迟钝;②深昏迷：意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应，瞳孔散大，所有反射均消失。

　　6.特殊面容

　　(1)二尖瓣面容：病人面容晦暗，口唇微绀，两面颊呈淤血性的发红。

　　(2)甲状腺功能亢进面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神、情绪激动易变。

　　(3)满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮。

　　(4)肢端肥大症面容：病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

　　(二)皮肤、黏膜检查

　　1.弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体(血液、淋巴液、水)多少有关。检查部位手臂及上肢内侧。

　　2.水肿：是由于皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体潴留过多所致。检查部位胫骨前内侧皮肤。

　　黏液性水肿经指压后局部组织无凹陷，称为非凹陷性水肿。

　　3.皮肤或黏膜下出血：直径不超过2mm者称瘀点(出血点);直径在3～5mm之间称紫癜(压之不褪色，注意与皮疹的区别);直径在5mm以上者称瘀斑;片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤或黏膜下出血常见于血液病病人，重症感染等。

　　4.蜘蛛痣：由于皮肤小动脉末端扩张，使一支小动脉伸展出辐射状的分支，而形成的蜘蛛样血管痣。其产生与肝脏对体内雌激素灭活功能减弱有关。多见于肝炎、肝硬化病人。

　　5.咽及扁桃体

　　1)检查方法：病人坐于椅上，头略后仰，张大口发“啊”的长音，护士右手持压舌板将病人的舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，左手持手电筒照明，即可看清咽喉及扁桃体。

　　2)检查内容：注意咽部有无充血、水肿、溃疡、渗出物，扁桃体有无肿大、充血、分泌物或脓液。扁桃体肿大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

　　(三)淋巴结检查

　　正常情况下浅表淋巴结不大，不易触及。偶可触及颈部、颌下或腹股沟淋巴结，但一般直径小于0.5cm，表面光滑、质软、无压痛，可活动，不与周围组织粘连。

　　1.检查的方法、顺序和内容

　　(1)方法：使病人被检查部位的皮肤和肌肉放松，护士的手指指腹紧贴被查部位，由浅入深进行滑行触诊。

　　(2)顺序：从耳后开始，顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。

　　2.主要临床意义

　　(1)非特异性淋巴结炎：有压痛，质软，无粘连。

　　(2)恶性肿瘤淋巴结转移：为局部性，质硬而无压痛，与周围组织粘连而固定。肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

　　(3)淋巴结结核：多发生在颈部，与周围组织粘连或相互粘连。晚期破溃后形成溃疡。

　　(4)全身淋巴结肿大：大小不等，遍及全身，无粘连。见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等病人。

　　三、胸部检查

　　(一)胸部体表标志及其意义

　　1.胸骨角：胸骨柄与胸骨体交界处的突起。胸骨角与第2肋软骨相连接，是计数肋骨的重要标志。

　　2.颈椎棘突：低头时第7颈椎棘突最突出，是计数椎骨的骨骼标志。

　　3.胸部体表垂直标志线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线等。

　　锁骨中线：锁骨中线为通过锁骨、胸骨端与锁骨肩峰端的中点所引的垂直线。

　　锁骨中线到前正中线的距离是8-10厘米。

　　(二)胸廓与胸壁

　　1.正常胸廓：成年人胸廓的前后径小于左右径。成椭圆形，前后径与左右经之比为1：1.5。

　　2.异常胸廓：常见的异常胸廓有以下四种：

　　(1)扁平胸：见于肺结核。

　　(2)桶状胸：胸廓呈桶状，前后径明显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽。见于肺气肿。

　　(3)佝偻病胸：胸廓的前后径略大于左右径，胸部上下长度较短，胸骨的中下段前突形似鸡胸;若胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗胸，称为佝偻病漏斗胸;肋骨与肋软骨连接处隆起呈串珠状，称为佝偻病串珠。

　　(4)局部异常隆起和凹陷：隆起可见于大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤的病人;凹陷可见于肺不张、广泛胸膜粘连病人。

　　(三)气管、肺和胸膜

　　1.视诊

　　(1)呼吸运动：注意有无增强或减弱。一侧胸壁、胸膜或肺部的病变可使病侧呼吸运动减弱;健侧可有代偿性的呼吸运动增强。

　　(2)三凹征：吸气性呼吸困难时，表现为吸气费力、吸气时间延长，严重者在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙(及腹上角)凹陷，称为三凹征。

　　2. 触诊

　　(1)气管触诊：用右手示指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距示指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。如有大量胸膜腔积液、气胸或纵隔肿瘤可将气管推向健侧，如有广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

　　(2)触觉语颤：将两手掌分别平放在病人的胸部左右对称部位，请病人发“一、二、三”的低音调长音，其声带振动产生的声波沿气管传至胸壁，护士的手掌即可感到双侧对称的细微震动。语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸膜腔积液、气胸的病人;语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

　　3.叩诊

　　(1)肺部正常叩诊音：①清音：是正常肺部叩诊音;②浊音：为肺部与实质性脏器(心、肝)相重叠部分的叩诊音。右前胸第5～6肋间隙以下为肝浊音区。③鼓音：腹部、胃泡鼓音区。

　　(2)肺部异常叩诊音：①过清音：见于肺气肿病人;②浊音或实音：见于肺炎、胸膜腔积液、肺部肿瘤病人。③鼓音：见于气胸病人。

　　4.听诊

　　(1)正常呼吸音

　　1)肺泡呼吸音：

　　2)支气管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窝、背部第6～7颈椎、第1胸椎附近。

　　3)支气管肺泡呼吸音：支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛间区上部第3、4胸椎水平。

　　(2)异常呼吸音

　　1)异常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音减弱、消失或增强。

　　2)异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出现的支气管呼吸音。如大叶性肺炎。

　　(3)啰音

　　1)干啰音：气流通过狭窄的支气管或冲击支气管内的黏稠分泌物使之振动而产生的声音。其音调高低及强度，依其发生的部位和支气管狭窄的程度而不同，如发生于大支气管者音调低而粗，称为“鼾音”;发生于小支气管者音调高，犹如哨笛的音响，称为“哨笛音”，伴呼气延长的哨笛音称“哮鸣音”。 如支气管哮喘。

　　2)湿啰音：是由于气管或支气管内有稀薄的分泌物，随呼吸气体通过时，形成的水泡即刻破裂所产生的声音。根据大、中、小支气管口径不同所产生湿啰音分为大、中、小水泡音。湿啰音如局限于肺的某部，提示该部有炎症;如发生在两侧肺底，见于肺下部炎症或肺淤血病人;如两肺布满湿啰音见于急性肺水肿病人。

　　(4)胸膜摩擦音：当胸膜发生炎症时，胸膜的脏层和壁层的表面粗糙，两层胸膜随呼吸运动产生摩擦的声音，称胸膜摩擦音。多见于胸膜炎。

　　(四)心脏和血管

　　1.视诊

　　(1)心前区隆起：正常人心前区无隆起，与右侧相应部位对称。心前区隆起属异常情况：①小儿心脏疾患伴有心脏增大;②成人心包大量积液。

　　(2)心尖搏动：心脏收缩时，心尖冲击心前区，引起胸壁相应位置的组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径约2.0～2.5cm。

　　引起心尖搏动位置变化的主要病理因素有：

　　1)心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位;右心室增大时，心尖搏动向左移位，但不向下。

　　2)胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏动点的移位。如一侧胸膜腔积液或积气时，心尖搏动移向健侧;一侧肺不张时，心尖搏动移向患侧。

　　3)腹部疾病：凡能使腹压增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，均可使心尖搏动点上移。

　　(3)颈静脉怒张和肝-颈静脉回流征：正常人立位或坐位时，颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈。如坐位时可见颈静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高。

　　用手按压肿大的肝脏，回流右心房的血液量增加，可使颈静脉充盈更为明显，称肝-颈静脉回流征阳性，此为右心功能不全的重要征象之一。

　　(4)颈动脉搏动：正常人在安静状态下，出现颈动脉的明显搏动，多为病理性，常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症及严重贫血。

　　(5)毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端，或以玻璃片轻压病人口唇黏膜，引起局部变白与发红交替出现，这种节律性的毛细血管搏动现象称为毛细血管搏动征。

　　2.触诊：心脏触诊方法：检查者通常以右手全手掌、手掌尺侧或示指、中指和无名指并拢以指腹触诊，触诊可与视诊互相印证。

　　(1)心尖搏动及心前区搏动：左心室肥大时，触诊手指会被强有力的心尖搏动抬起，称为抬举性搏动。

　　(2)震颤：触诊时手指感到的一种细小振动。常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄。如二尖瓣狭窄。

　　(3)心包摩擦感：提示心包膜的炎症。

　　3.叩诊：心脏叩诊是确定心界、心脏大小和心脏形状的一种方法。

　　4.听诊：听诊心脏时，病人多采取仰卧位，使心脏接近胸壁时以左侧卧位为宜。

　　(1)心脏瓣膜听诊区：

　　1)二尖瓣区：位于心尖搏动部，即第5肋间左锁骨中线内侧。

　　2)肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。

　　3)主动脉瓣区：第一听诊区在胸骨右缘第2肋间，第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。

　　4)三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间处。

　　(2)听诊顺序：心脏听诊顺序是自心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区-肺动脉瓣区-主动脉瓣第一听诊区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区。

　　(3)听诊内容：心率、心律、心音和心脏杂音

　　1)心率

　　2)心律：心跳的节律性称为心律。正常成人的心律是规则的。

　　3)心音：正常心音有4个，正常健康人听诊时通常能听到两个性质不同的心音交替出现，分别为第一心音和第二心音，有时会听到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般听不到，若能听到则可能是病理性杂音。

　　额外心音：指原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。出现在第一心音之后，第二心音之前的为收缩期额外心音，出现在第二心音之后，下一个第一心音之前的为舒张期额外心音。舒张期附加心音与原有心音构成的三音律，其心率在100次/分以上，像马奔跑时马蹄的声音，称为舒张期奔马律，提示左心室心肌极度衰弱。

　　4)心脏杂音：心脏杂音是指除正常心音、额外心音以外，持续时间较长且性质特异的一种异常声音，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生。

　　收缩期杂音：发生在第一心音及第二心音之间的杂音，局限于心尖部的较轻杂音多为功能性的，较响且沿血流方向传导的杂音多为病理性的。

　　舒张期杂音：发生在第二心音之后，下一个第一心音之前的。多为病理性杂音。