第三节　类风湿关节炎(RA)病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　病因不明确，一般认为是某些可疑病原体(细菌、病毒、支原体等)感染人体，在某些诱因(潮湿、寒冷、创伤等)作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子(RF)。引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。滑膜炎是类风湿关节炎最基本病理改变。

　　二、临床表现

　　1.全身表现

　　2.关节表现：主要侵犯小关节，尤其是手关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。其表现有：

　　(1)晨僵：病变的关节在静止不动后可出现半小时甚至更长时间的僵硬，尤以晨起时最明显，称为晨僵。

　　(2)关节疼痛和肿胀：关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节，大关节亦常受累。多呈对称性、持续性，但时轻时重，常伴有压痛。

　　(3)关节畸形：关节畸形多见于较晚期病人。肿胀呈梭形，特别是近端指间关节，称梭状指。

　　(4)功能障碍：病变后期，因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质，造成关节纤维性或骨性强直畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指在掌指关节处偏向尺侧，或有关节半脱位，形成特异性的尺侧偏向畸形，形成关节活动障碍，影响病人生活自理。

　　3.关节外表现类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，如上肢鹰嘴突、腕、踝等关节。呈对称分布。类风湿结节的存在表示本病的活动。类风湿关节炎的关节外表现还有巩膜炎、结膜炎及脉络膜炎;肺部可有胸膜炎、胸腔积液;心脏损害如心包炎;神经系统损害可有周围神经病变。

　　三、辅助检查

　　1.血液检查：红细胞沉降率增快，是滑膜炎症的活动性指标。

　　2.免疫学检查：C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。类风湿因子(RF)在80%病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性成正比。

　　3.关节滑液检查：正常人的关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞也明显增多。

　　4.关节X线检查：晚期则出现关节半脱位和骨性强直畸形。以手指和腕关节的X线片最有价值。本项检查对本病的诊断，对关节病变的分期及判断病情变化均很重要。

　　四、治疗原则

　　1.一般性治疗：急性期关节肿痛、发热、内脏受累，病人应卧床休息，给予高蛋白质及高维生素饮食。恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。

　　2.药物治疗

　　(1)非甾体抗炎药：常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬。通过抑制体内前列腺素的合成，达到消炎镇痛的目的。

　　(2)慢作用抗风湿药甲氨蝶呤(MTX)、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。临床上常与抗甾体药联合应用。

　　(3)肾上腺皮质激素：常用药物有泼尼松，症状控制后递减，逐渐以非甾体药代替。

　　3.外科手术治疗：关节置换适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节。滑膜切除术可以使病情在一定程度上缓解。

　　五、护理措施

　　1.活动与休息：活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息。病情缓解时指导病人进行功能锻炼。

　　2.疼痛的护理：关节肿胀，疼痛剧烈时，遵医嘱给予消炎镇痛药，缓解期帮助指导病人功能锻炼。

　　3.药物护理：用药期间应密切观察药物不良反应，如胃肠道反应、消化道出血、白细胞减少等。使用金制剂和青霉胺时应观察有无皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常规检查。

　　类风湿性关节炎重点

　　1.自身免疫性疾病，以手足小关节受累为主。

　　2.类风湿关节炎的基本病理改变：关节滑膜炎。

　　3.表现

　　(1)最早的关节症状常为关节痛。

　　(2)晨僵　是类风湿关节炎突出的临床表现。

　　(3)晚期可引起关节畸形。

　　4.X线检查：以手指和腕关节的X线摄片最有价值。

　　5.肢体活动与关节功能的维护：发热及关节明显肿痛的急性期病人，应卧床休息，限制受累关节活动。