A2

  1、男性,68岁。吸烟史20余年,每日10~20支,右胸隐痛伴刺激性咳嗽,痰中带血丝1个月,呼吸困难3天来诊。体检:消瘦,呼吸26次/分,右锁骨上淋巴结肿大。右胸第7肋间以下叩浊,呼吸音减低。胸片示右侧大量胸腔积液。最可能的诊断是

  A、结核性胸膜炎

  B、癌性胸腔积液

  C、脓胸

  D、肺炎致反应性胸腔积液

  E、肺栓塞伴发胸腔积液

  2、男性,40岁,既往20年前患过肺结核,平素健康,近3个月来有刺激性咳嗽,痰中偶有血丝,有时发热。X线示:右肺上叶前段有2cm×2.5cm的块状阴影,边缘不整呈分叶状,痰查脱落细胞3次均阴性,诊断首先考虑

  A、肺结核

  B、肺脓肿

  C、肺囊肿

  D、肺癌

  E、肺良性肿瘤

3、男性,45岁,既往有肺结核史。近来,健康检查发现除右上陈旧肺结核外,右上叶后段可见2cm×2cm大小的结节影,应考虑

  A、坏死性肉芽肿

  B、结节病

  C、肺错构瘤

  D、周围型肺癌

  E、肺动静脉瘘

  4、患者男性,24岁。低热、干咳10余天,胸部X线示:右上肺大片阴影,其中可见不规则透亮区,无液平,水平裂略上移。WBC 7.7×109/L,N 75%,ESR 72mm/h。患者最可能的诊断是

  A、金黄色葡萄球菌肺炎

  B、肺炎克雷白杆菌肺炎

  C、干酪性肺炎

  D、真菌性肺炎

  E、阻塞性肺炎

  5、25岁女性。突起寒战高热伴胸痛,咳铁锈色痰。X线胸片示右下肺炎。青霉素肌注每次160万U,每天3次,6天后患者仍高热,且右胸饱满,呼吸音消失。下列检查最重要的是

  A、X线胸片及胸部B超

  B、纤维支气管镜检查

  C、血培养

  D、多次痰培养

  E、肺功能测定

  6、女性,76岁。既往有糖尿病史10年,突然发冷发热,痰量较多呈砖红色胶冻样。血常规:WBC 18×109/L,NE 90%,胸片右肺上叶大叶实变,叶间隙下坠。诊断可能为

  A、肺炎球菌肺炎

  B、军团菌肺炎

  C、葡萄球菌肺炎

  D、肺炎支原体肺炎

  E、克雷伯杆菌肺炎

  7、某患者淋雨后突发高热寒战,咳嗽咳痰,诊断为肺炎,几天前发现胸腔积水,最可能的诊断是

  A、肺癌

  B、肺结核

  C、肺脓肿

  D、流行性感冒

  E、肺炎旁胸腔积液

  8、某患者患有肺炎后产生胸水,诊断为肺炎旁胸液,以下关于肺炎旁胸水说法错误的是

  A、约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液,称为肺炎旁胸腔积液

  B、只有少部分患者需要闭式引流

  C、所有产生肺炎旁胸腔积液的都要引流

  D、单纯性肺炎旁胸水只需要抗感染治疗即可

  E、复杂性肺炎旁胸腔积液需要引流,否则将进展为脓胸

  9、男性,26岁。受凉后突然畏寒,高热,左侧胸痛伴咳嗽,咳少量铁锈色痰。胸部X线片见左下肺大片淡薄阴影。其最可能的诊断是

  A、金黄色葡萄球菌肺炎

  B、结核性胸膜炎

  C、肺炎球菌肺炎

  D、原发性支气管癌合并阻塞性肺炎

  E、急性原发性肺脓肿

  10、男,32岁,3天前受凉后出现寒战、高热,随之咳嗽,咳少量脓性痰伴右侧胸痛。查体:体温39℃,急病容,左侧口角疱疹,心率110次/分,律齐。血白细胞 11.0×109/L,N 0.78。最可能的诊断是

  A、肺炎链球菌肺炎

  B、急性肺脓肿

  C、金黄色葡萄球菌肺炎

  D、干酪性肺炎

  E、肺炎支原体肺炎

  11、女患,既往有肾炎史,此次于2天前患肺炎球菌肺炎,WBC 22 ×109/L,中性粒细胞增多,核左移,尿常规:WB 1~3/HP,RBC4~8/HP,蛋白(++),颗粒管型0~1/HP,以下哪项治疗为宜

  A、红霉素+SMZ+TMP

  B、先锋霉素V号

  C、青霉素+庆大霉素

  D、青霉素+链霉素

  E、青霉素

  12、男,45岁。因咳嗽伴痰中带血7天就诊。查体:体温37.8℃,右下肺可闻及少量湿性啰音。为明确断,应首选的检查是

  A、胸部X线片

  B、支气管镜

  C、痰找癌细胞

  D、PPD试验

  E、痰找结核菌

  13、女性,30岁。2天前感咽部发痒,1天来声嘶,咳嗽。体检:可见喉部水肿,充血,可闻及喘鸣音,最可能的诊断是

  A、支气管炎

  B、病毒性咽喉炎

  C、肺炎

  D、流感

  E、肺结核

  14、女性,14岁。3天前游泳,当晚出现发热,伴咽痛,畏光,流泪。体检:咽及结膜明显充血,最可能的诊断

  A、咽结膜热

  B、普通感冒

  C、肺炎

  D、肺结核

  E、支气管炎

  15、一位患者1周前低热、盗汗、胸痛,检查胸水多呈草黄色,ADA升高,胸水可发现抗酸杆菌是哪种胸腔积液的表现

  A、肺炎旁胸腔积液

  B、恶性胸腔积液

  C、乳糜胸

  D、心源性胸水

  E、结核性胸水

  16、女性,22岁:低热半个月来诊。检查发现右侧胸腔积液。抽取胸水为血性,化验结果:比重1.021,李氏反应(+),蛋白定量35g/L,LDH250U/L,ADA70U/L。最可能的诊断是

  A、漏出液

  B、结核性胸膜炎

  C、癌性胸腔积液

  D、肺炎致反应性胸腔积液

  E、病毒性胸膜炎

  17、男性,60岁,嗜酒,急起高热,咳嗽,咳黏液脓性痰,量多,胸痛。胸片示右上肺叶实变,有多个蜂窝状空洞,叶间隙下坠,下列哪项诊断可能性最大

  A、肺炎球菌肺炎

  B、克雷白杆菌肺炎

  C、急性肺脓肿

  D、病毒性肺炎

  E、肺炎支原体肺炎

  18、男性,50岁,突然发冷发热,咳嗽,咳脓性痰,黏稠,血白细胞18 ×109/L,胸片:右上肺大叶实变影,叶间隙下坠,诊断可能为

  A、肺炎球菌肺炎

  B、克雷白杆菌肺炎

  C、葡萄球菌肺炎

  D、肺结核,干酪性肺炎

  E、渗出性胸膜炎

  19、女性,60岁,突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰,痰黏稠,砖红色胶冻状,最可能的病原菌是

  A、葡萄球菌

  B、铜绿假单胞菌

  C、嗜肺军团杆菌

  D、流感嗜血杆菌

  E、克雷伯杆菌

  20、女性,17岁。咽痛,高热,肌肉酸痛,乏力1天,诊断为流行性感冒。以下有关流感发病机制,哪项不正确

  A、病毒表面有一层脂质包膜,膜上有糖蛋白突起,由血凝素和神经氨酸酶构成

  B、流感病毒被吸入呼吸道后,病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸,使粘蛋白水解

  C、糖蛋白受体暴露,血凝素与受体结合,吸附于纤毛上皮细胞上,继而穿入细胞内

  D、病毒核蛋白与上皮细胞核蛋白结合,在核内组成DNA

  E、复制的子代病毒通过神经氨酸酶的作用以出芽形式排出上皮细胞,由此扩散感染,使纤毛上皮细胞变性、坏死和脱落

21、女性,23岁。因咽干、鼻塞、打喷嚏1天,诊断普通感冒。患者咨询普通感冒与流感是否一样。以下哪项不是流感的特点

  A、常明显的流行性发病

  B、起病急

  C、全身症状较重

  D、一般不发热

  E、鼻咽部症状较轻

  22、男性,20岁。3天前淋雨后出现咽干、咽痒,继而打喷嚏,鼻塞,流清水样鼻涕。体检:鼻腔黏膜充血、水肿,咽部轻度充血,最可能的诊断

  A、肺炎

  B、支气管炎

  C、普通感冒

  D、肺癌

  E、肺结核

  23、男性,15岁。1天来高热,乏力,肌肉酸痛,伴鼻塞,同班同学中数人同样症状,最可能诊断

  A、流行性感冒

  B、普通感冒

  C、急性咽炎

  D、支气管炎

  E、肺炎

  24、男性,71岁,吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促40余年,胸闷、心悸2年,加重伴发热1周,昏睡3小时入院。入院后查体BP140/90mmHg,嗜睡状,呼之能应,瞳孔等大等圆,对光反射存在,口唇发绀,双肺可闻及干、湿啰音,心率120次/分,期前收缩3次分,下肢凹陷性水肿。假设上述诊断慢性肺源性心脏病,补充体检时还可出现的最主要体征是

  A、心音强弱快慢不等

  B、心界向左下扩大

  C、心界向左、右两侧扩大

  D、肺动脉瓣区第二心音亢进

  E、心尖区可闻及3/6级粗糙吹风样全收缩期杂音

  25、男性,65岁 ,肠梗阻术后1周,大便后突然出现胸痛,呼吸困难。体检:心率130次/分,P2>A2。血气分析示PaO2由原来的98mmHg降到70mmHg,PaCO2 30mmHg。超声心动图示肺动脉高压,可能的诊断是

  A、肺动脉栓塞

  B、急性左心衰竭

  C、ARDS

  D、重症肺炎

  E、急性心肌梗死

  26、男,72岁。咳嗽、咳痰30年,加重伴气短10天。查体:神志清楚,口唇发绀,桶状胸,双肺闻及少许干湿啰音。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱。血气分析示:PaO2 55mmHg,PaCO2 39mmHg。该患者发生呼吸衰竭最主要的机制是

  A、肺内分流

  B、弥散功能障碍

  C、机体氧耗量增加

  D、氧耗量增加

  E、通气/血流比例失调

  27、女性,65岁,有慢性支气管炎和高血压病史10年。近3天黄痰不易咳出,家属发现患者烦躁不安,随之呼吸困难2h急诊。查体:体温38.7℃。血压150/90mmHg。嗜睡状,口唇发绀,双肺可闻及湿啰音,心率100次/分。该患者最可能的诊断是

  A、左心衰竭

  B、右心衰竭

  C、肺性脑病

  D、肺梗死

  E、脑出血

  28、女,79岁,1小时前家属发现其呼吸困难而来诊。查体:T 36.8度,R 32次/分,BP 140/90mmHg。嗜睡,球结膜水肿,皮肤潮湿,口唇发绀,双下肺可闻及细湿罗音和哮鸣音。心率120次/分,双下肢水肿。为明确诊断,进一步检查宜首选

  A、胸部CT

  B、心肌坏死标志物

  C、心电图

  D、头颅CT

  E、动脉血气分析

  29、男性,60岁,有呼吸衰竭缺氧伴二氧化碳潴留,采用氧疗时的给氧浓度,下列哪项是正确的

  A、应用合适的潮气量,维持PaCO2在正常水平

  B、应用小潮气量,选择‘最佳PEEP”

  C、用较低的潮气量,防止过度通气

  D、吸入纯氧

  E、用双相气道正压通气模式

  30、59岁,女,肺心病,呼吸衰竭,心率154次/分,有多发房性早搏,血气分析,PaO2 55mmHg,PaCO2 75mmHg,pH7.1,最重要纠正心律失常的措施是

  A、心得安

  B、异搏定

  C、乙胺碘呋酮

  D、西地兰

  E、5%碳酸氢钠

  31、患者,男性,65岁,COPD10年病史,近来症状加重伴呼吸困难。血气分析:PH 7.26,PO2 52mmHg,PCO2 78mmHg,HCO3- 35mmol/L,该患者的酸碱失衡是

  A、呼吸性酸中毒失代偿

  B、代谢性酸中毒失代偿

  C、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒

  D、呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒

  E、代谢性酸中毒并代谢性碱中毒

  32、患者,男性,72岁,反复咳嗽、咳痰30年,加重伴发热、喘憋1天入院。查体:神志模糊,多汗,球结膜充血水肿,口唇发绀。颈静脉怒张,桶状胸,双下肺少量湿啰音,双下肢轻度水肿。应首先进行的检查是

  A、肺功能检查

  B、心电图

  C、头部MRI

  D、肺部CT

  E、血气分析

  33、男性,55岁,咳嗽、咳痰10余年。活动后气短2年,吸烟30余年。对诊断最有意义的检查是

  A、肺CT

  B、心电图

  C、肺通气灌注扫描

  D、血气分析

  E、肺功能检查

  34、男,68岁。反复咳嗽、咳痰20年,气短10年,喘息加重2天。吸烟30年,每日约1包。查体:神志清楚,呼吸急促,端坐位,口唇发绀,桶状胸,左肺呼吸音明显减弱,右肺可闻及哮鸣音和湿啰音。WBC 6.3×109/L,N 0.65。为进一步诊治,首选的检查是

  A、心电图

  B、痰培养

  C、肺功能

  D、胸部X线片

  E、血气分析

  35、男性,38岁,慢性咳嗽12年,活动后气急3年,下列哪项对诊断阻塞性肺气肿最有价值

  A、PaO2降低

  B、FEV1/FVC<80%

  C、MVV<预计值80%

  D、FEV1/FVC<70%

  E、V-VEurvE降低

  36、患者,女性,77岁,间断咳嗽、喘息30年,近5年出现下肢水肿。2周前受凉感冒后咳嗽、喘息加重。查体:球结膜水肿,双肺可闻及干、湿性啰音,双下肢水肿++。血气分析:pH 7.32,PO2 51mmHg,PCO2 78mmHg,不宜采取的治疗措施

  A、静脉滴呼吸兴奋剂

  B、持续低流量吸氧

  C、静脉滴注广谱抗生素

  D、雾化吸入糖皮质激素

  E、口服糖皮质激素

  37、男性,65岁,吸烟40余年,慢性咳嗽、咳痰20余年,近2年来劳累时有气急。查体:两肺呼吸音减弱,肺下界下移,两肺底有细小湿啰音。最可能的诊断是

  A、大叶性肺炎

  B、肺气肿

  C、胸腔积液

  D、支气管哮喘

  E、气胸

  38、男,67岁。咳嗽、咳痰20年,加重伴气短1周。査体:血压 136/81,双肺呼吸音减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过清音。该患者最可能的诊断是

  A、支气管哮喘

  B、心力衰竭

  C、气胸

  D、支气管扩张

  E、慢性阻塞性肺疾病

  39、男性,59岁,有咳嗽史7年,肺功能测定,肺活量占预计值百分比为84%,FEV1/FVC为54%,最可能的诊断是

  A、弥散功能障碍

  B、限制性通气功能障碍

  C、阻塞性通气功能障碍

  D、混合性通气功能障碍

  E、正常

  40、患者,女性,64岁。间断发作咳嗽、咳痰10多年,进行性气促4年。咳嗽、发热、咳黄脓痰2天,伴气促加重。查体:体温38.7℃,右下肺湿性啰音。心率>124次/分,可闻及早搏,双下肢水肿。血象WBC11.1×109/L,中性82%。诊断为COPD急性加重期,慢性肺心病失代偿期、右心衰。关于利尿剂的应用,你不同意下列哪项

  A、首选呋塞米(速尿),快速利尿消肿

  B、首选螺内酯(安体舒通),40mg/d,缓慢利尿消肿

  C、选用氢氯噻嗪,25mg/次,1~3次/天,<4天

  D、注意复查血钾浓度,预防低钾低氯性碱中毒

  E、水肿消失后即可停用利尿剂

41、患者,女性,69岁。反复咳嗽、咳痰17年,伴气促4年,近日咳、痰、喘加重。查体:体温38.6℃,双下肺湿性啰音;心率134次/分,可闻及期前收缩,双下肢水肿。WBC 12.1×109/L,中性82%。诊断为COPD急性加重期,慢性肺心病失代偿期、右心衰。关于应用洋地黄药物治疗,你不同意下列哪项

  A、因出现急性左心衰,故应积极短期应用

  B、因感染、气促未能有效控制,故应积极应用

  C、因感染、气促已有效控制,利尿药不能控制水肿,故应短期应用

  D、因感染导致的肺心病加重并出现心衰,可以应用

  E、选择快排泄的洋地黄类药物治疗

  42、男,68岁,慢性阻塞性肺疾病病史12年。动脉血气分析pH 7.36,PaO2 43mmHg,PaCO2 52mmHg,对该患者可以改善预后的措施是

  A、预防性使用抗生素

  B、吸人糖皮质激素

  C、使用支气管舒张剂

  D、肺康复锻炼

  E、长期家庭氧疗

  43、男,70岁,阵发性咳嗽、咳痰30余年,最近加重1周,痰量多且不易咳出。下列药物中禁用的是

  A、头孢呋辛

  B、盐酸氨溴索

  C、可待因

  D、羧甲司坦

  E、溴已新

  44、男性,20岁,学生。因咳嗽伴右胸不适20天,低热伴乏力、盗汗6天来诊。体检发现右侧胸腔积液,浅表淋巴结不大。抽胸水为血性,化验为渗出液。该患者最合理的治疗措施是

  A、抗结核+抽胸水

  B、抗结核+胸腔闭式引流

  C、抗炎+抽胸水

  D、胸腔内注入化疗药+抽胸水

  E、抗肿瘤+抽胸水

  45、男性,32岁,既往有风湿性关节炎史,因发热,胸痛,气急逐渐加重半个月入院,胸水为草黄色,李凡他试验(+),比重1.024,白细胞300×106/L,淋巴细胞60%,X线胸片右胸腔中等量积液,右肺门淋巴结肿大,最可能的诊断是

  A、癌性胸腔积液

  B、风湿性胸膜炎

  C、漏出性胸腔积液

  D、化脓性胸膜炎

  E、结核性渗出性胸膜炎

  46、男性,59岁,3周来出现胸痛、咳嗽、低热、呼吸困难。查体:气管左移,右锁骨上淋巴结肿大,右肺叩诊为实音,呼吸音消失。胸穿为血性胸腔积液。为进一步明确诊断,下列哪项检查最有意义

  A、胸腔积液常规

  B、胸腔积液及血清癌胚抗原

  C、胸腔积液LDH

  D、胸腔积液脱落细胞

  E、胸腔积液结核菌

  47、患者,男性,60岁,既往有冠心病、慢性心力衰竭、乙肝病史。X线胸片示左侧胸腔积液。下列检查结果提示该患者胸腔积液的形成还有其他因素参与的是

  A、比重1.015

  B、总蛋白29.3g/L

  C、LDH 228U/L

  D、间皮细胞占4%

  E、单核细胞占92%

  48、男性,23岁,学生。右胸部不适、午后低热1周来诊。体检:右下肺第7肋以下叩浊,呼吸音减低。胸片示右下胸部大片致密影。为确诊存在胸腔积液,首选的检查是

  A、双肺CT

  B、支气管镜检查

  C、核素扫描

  D、超声波检查

  E、磁共振检查

  49、45岁。发作性呼吸困难5年,再发3天,伴咳嗽,咳白色泡沫痰,无咯血、发热。有甲状腺功能亢进症病史1年。査体:BP 135/90mmHg,呼气延长,双肺可闻及哮鸣音。发生呼吸困难最可能的机制是

  A、大支气管狭窄

  B、大支气管梗阻

  C、小气管狭窄

  D、呼吸面积减少

  E、肺泡张力增高

  50、男,21岁。3天前受凉后“感冒”,症状已好转。1小时前参加篮球比赛后出现气促。查体:双肺散在哮鸣音,心率84次/分。该患者发病最可能的机制是

  A、肺血管阻力增加

  B、心力衰竭

  C、神经调节失衡

  D、气道高反应性

  E、气道重构

  51、男性,28岁。哮喘急性发作已经2天,患者和家属情绪十分紧张。根据动脉血气分析结果,医生认为病情尚不严重,劝告患者及其家属不必过于紧张。血气分析除轻度低氧血症外,医生作出病情估计是根据下列指标中的哪一项

  A、PaCO2降低,pH轻度偏碱

  B、PaCO2正常,PH亦在正常范围

  C、PaCO2升高,pH明显降低

  D、PaCO2升高,pH正常

  E、PaCO2升高,pH偏酸

  52、男性,25岁。发作性干咳3月,伴有夜间胸闷,无发热、咯血。查体双肺未闻及干湿啰音。为明确诊断,应首选的检查是

  A、心脏彩超

  B、支气管舒张试验

  C、胸片

  D、心电图

  E、纤维支气管镜

  53、女,31岁。反复发作性干咳伴胸闷3年,多于春季发作,无发热、咯血及夜间阵发性呼吸困难,多次胸片检查无异常,常用抗生素治疗效果不明显。无高血压病史。全身体检无阳性体征。为明确诊断首选的检查是

  A、胸部CT

  B、心脏超声波

  C、支气管激发试验

  D、动脉血气分析

  E、纤维支气管镜

  54、患者,男性,45岁。有支气管哮喘病史20余年,不规则使用药物治疗。给予肺功能检查示:FEV1在60%-80%预计值之间,PEF变异率>30%。该患者的病情评估为

  A、间歇发作

  B、轻度持续

  C、中度持续

  D、重度持续

  E、以上都不是

  55、男性,38岁,支气管哮喘急性发作3天,应用氨茶碱,沙丁胺醇,大剂量激素治疗无效。查体:呼吸浅快,口唇发绀,神志不清,双肺呼吸音弱,未闻及哮鸣音,血气分析:PaO2 50mmHg,PaCO2 70mmHg,进一步采取的措施应为

  A、静脉推注地塞米松

  B、气管插管,机械通气

  C、给予高浓度吸氧

  D、静脉滴注5%碳酸氢钠

  E、联合应用抗生素静脉滴注

  56、男性,20岁,因重度哮喘发作住院治疗缓解,出院后推荐其长期使用的药物是

  A、抗生素

  B、泼尼松

  C、开瑞坦

  D、吸入激素

  E、β2受体激动药

  57、15岁女孩,幼年患哮喘,反复发作,缓解期哮鸣音仍未消失,影响体力活动,免修体育课,患者如何选择药物治疗

  A、皮下注射肾上腺素

  B、吸入β2受体激动剂

  C、吸入激素加用长效β受体激动剂

  D、吸入异丙托溴铵

  E、静脉点滴氨茶碱

答案

  A2

  1、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 患者,吸烟很多年,右胸隐痛伴刺激性咳嗽,痰中带血丝1个月,高度怀疑是癌症,有胸腔积液怀疑是癌性胸腔积液。

  2、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 肺癌咳嗽是最常见的症状,以咳嗽为首发症状者占35%~75%。痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状,以此为首发症状者约占30%。以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。约有10%的患者以此为首发症状,多见于中央型肺癌,特别是肺功能较差的病人。有5%~18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉,通常伴随有咳嗽。

  3、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 影像学检查并不能对结节的性质做出完全准确的判断。

  4、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 患者有低热病史,血沉增加,有结核影像学表现,最有可能的诊断是肺结核。其中干酪性肺炎多见于机体抵抗力降低,对结核菌高度过敏者,大量结核菌侵入肺组织而迅速引起干酪样坏死性改变。其X线表现:一个肺段或肺叶实变,密度不均匀,轮廓与大叶性肺炎相似,但密度较大叶性肺炎为高,可有多处不规则的虫蚀样空洞影。该肺叶往往因有纤维化而部分萎陷。其余肺野可伴有支气管播散,而形成多数散在的小叶性干酪性肺炎。

  5、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 大叶性肺炎病情严重治疗不及时可以并发胸膜炎或者脓胸。体检可见胸廓饱满、呼吸音消失等胸腔积液体征。行胸片和B超检查可以明确有无胸腔积液。

  6、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 克雷伯杆菌肺炎多见于年老体弱、营养不良、慢性酒精中毒、原有慢性肺部疾患的患者,临床特点:起病急,高热、咳嗽、胸痛,痰量较多稠脓性,砖红色胶冻样。X线表现多样,可为大叶实变,多见于右肺上叶,可有多发性蜂窝状脓肿,叶间隙可下坠。该病例符合克雷伯杆菌肺炎表现。

  7、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液,称为肺炎旁胸腔积液,但只有少数患者需要进行闭式引流。胸水pH、革兰染色和培养对胸水的处理具有重要的指导作用,染色或培养阳性,或pH<7.20是进行引流的指征。胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/L时也应考虑引流。上述检查阳性提示患者将进展为脓胸或已经发生脓胸,称为复杂性肺炎旁胸腔积液,否则为单纯性肺炎旁胸腔积液。单纯性肺炎旁胸腔积液只需要抗感染治疗即可,而复杂性肺炎旁胸腔积液需要引流,否则将进展为脓胸,可引起胸膜肥厚和胸廓

  塌陷,需要手术治疗。

  需要注意的是有时尽管胸水外观已经呈脓性,但是绝大多数中性粒细胞由于酸性环境和低氧自溶,细胞数可以明显降低。

  8、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 约一半以上的肺炎患者可出现胸腔积液,称为肺炎旁胸腔积液。但只有少部分患者需要闭式引流。

  9、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 患者为青年男性,一般不考虑肺癌,且症状、体征不支持肺癌的诊断。患者起病急骤,无结核慢性中毒症状,故不支持结核性胸膜炎的诊断。患者畏寒高热,咳铁锈色痰,一侧胸痛伴咳嗽,X线有肺内炎症的表现,故应诊断为肺炎球菌肺炎。

  10、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 ①肺炎链球菌肺炎好发于青年,常于受凉后突发寒战高热,咳嗽咳痰,“口角疱疹”为其重要体征,故本例最可能的诊断为肺炎链球菌肺炎;②急性肺脓肿常表现为咳嗽,咳大量臭脓痰,很少出现胸痛及口角疱疹。金葡菌肺炎常急性起病,突发寒战高热,胸痛,咳脓性痰,毒血症状明显,如关节酸痛,精神萎靡,周围循环衰竭等,无口角疱疹。干酪性肺炎好发于体质衰弱者,常表现为结核中毒症状,咳嗽咳痰,呼吸困难。肺炎支原体肺炎好发于儿童,常表现为剧烈咳嗽,无痰或少痰,咽部充血,颈淋巴结肿大。

  11、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 选E。首选排除C、D。因为链霉素和庆大霉素都属于氨基甙类,有肾毒性,所以不选;A项属于抑制菌剂,也不选;B、E项是杀菌剂,对肺炎球菌有很好的杀灭,但头孢类,肾功能不好的患者慎用。所以选E。

  12、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 ①中年患者,咳嗽咳痰1周,右下肺少量湿性啰音,应首先考虑肺炎,故首选检查为胸部X线片。②支气管镜为有创检查,常用于支气管占位性病变的确诊,一般不作为首选检查。痰找癌细胞常用于确诊肺癌。试验、痰找结核菌常用于肺结核的诊断,但肺结核的首选检查也是胸片。

  13、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 咽部发痒,声嘶,咳嗽。体检:可见喉部水肿,充血,可闻及喘鸣音,病毒性咽喉炎可能性大。

  14、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 发热,伴咽痛,畏光,流泪。体检:咽及结膜明显充血,最可能的诊断为咽结膜热。

  15、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 结核性胸膜炎是由结核菌直接蔓延至胸膜引起炎症所致,部分患者有过敏机制参与。

  (一)临床表现

  结核性胸膜炎常常呈亚急性起病。早期可表现为胸膜性胸痛、发热,患者可有结核中毒症状。体检可发现胸膜摩擦音。随着胸腔积液量的增加,患者胸痛较前缓解,但呼吸困难症状逐渐加重,体检可发现胸腔积液体征。

  (二)胸水检查

  多呈草黄色,少数为血性胸水。符合渗出液的一般表现。急性期有核细胞分类可以多核细胞为主,以后以单核细胞为主。多数情况下胸水ADA>45IU/L。胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。胸膜活检发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。

  16、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 现根据下图区别是渗出液还是漏出液,然后结合选项进行选择。

  17、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 克雷白杆菌肺炎多见于老年、酗洒、营养不良患者。可出现发热、咳脓痰。胸片可表现为实变伴多发性蜂窝状肺脓疡,叶间隙下坠。本例病人符合上述特点。

  18、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 叶间隙下坠是克雷白杆菌肺炎X线典型表现,利用这个要点就可以和其他疾病鉴别。

  19、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 发热,咳嗽,咳痰且痰黏稠、胶冻状、砖红色为典型的克雷伯杆菌肺炎的表现。

  20、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 流感病毒属正黏病毒科,为RNA病毒。病毒核蛋白与上皮细胞和蛋白结合,在核内组成RNA而不是DNA。

  21、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 流感全身症状明显,常有高热。

  22、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 咽干、咽痒,继而打喷嚏,鼻塞,流清水样鼻涕。体检:鼻腔黏膜充血、水肿,咽部轻度充血,普通感冒的可能性大。

  23、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 高热、乏力,肌肉酸痛,伴鼻塞,传染性强是流行性感冒的特点。

  24、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 慢性肺心病的特点是肺动脉高压

  右室肥大,肺动脉高压的特征性临床表现为P2亢进,因此体检时应注意有无肺动脉瓣区第二心音亢进。心音强弱快慢不等为房颤的表现。心界向左下扩大为左室肥大的表现,右室肥大表现为心界向左扩大,心界向左右两侧扩大为双室肥大的表现。心尖区吹风样收缩期杂音为二尖瓣关闭不全的表现,肺心病右心室肥大造成的,三闭表现为三尖瓣区收缩期杂音。

  25、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 肺栓塞的栓子来源主要为周围静脉血栓,以下肢深静脉的血栓脱落最为常见。腹部手术可促进局部静脉血栓形成,术后卧床易形成下肢静脉血栓,且活动后容易造成肺动脉栓塞。

  26、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 患者血气分析示PaO2<60mmHg,PaCO2 <50mmHg,应诊断为Ⅰ型呼吸衰竭,因此本题题意为“Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是什么?”,Ⅰ型呼吸衰竭为肺换气功能障碍,由于通气/血流比例失调、弥散功能障碍、肺动-静脉分流等,此题患者主要是肺气肿出现了肺部感染,导致通气/血流比例失调所致。

  27、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 有慢性支气管炎病史,近期出现呼吸困难,烦躁后又嗜睡。符合慢性呼吸衰竭CO2潴留时,出现先兴奋后抑制的现象。故选C。

  28、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状,发绀是缺氧的典型表现,球结膜水肿是CO2潴留的典型表现。老年患者呼吸困难,嗜睡,球结膜水肿,口唇发绀,应考虑为Ⅱ型呼吸衰竭。为明确诊断,应首选动脉血气分析。

  29、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 ARDS时大量的肺泡塌陷导致肺容量明显减少,故需使用小潮气量,同时为使闭陷的小气道和肺泡再开放需应用合适的PEEP。

  30、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 考虑患者由于呼吸衰竭引起的心律失常。患者血气分析出现明显的酸中毒,所以予以碳酸氢钠治疗。5%碳酸氢钠可以在一定程度上纠正高钾血症,间断的起到治疗心律失常的作用。

  31、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 结合原发病,PH降低,且PCO2升高,提示呼吸性酸中毒,HCO3-为代偿性升高,提示代谢性碱中毒,答案选D。

  32、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 患者喘憋,神志模糊,口唇发绀,肺上有湿啰音,这些均需先做血气分析。

  33、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 此病例为慢性支气管炎并可能伴有肺气肿的病人,确诊是否为COPD只有通过肺功能检查,看FEV1/FVC或FEV1是否降低。

  34、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 患者反复咳嗽咳痰20年,应诊断为COPD。患者端坐位,口唇发绀,左下肺呼吸音明显减弱,应考虑COPD并发自发性气胸,这是常见的并发症,故应首先胸部X线片检查(D);②本例不合并心脏病,故不答A。本例外周血白细胞总数及中性粒细胞比例均不高,故不考虑合并感染,因此不首选痰细菌培养(B)。患者重度缺氧,端坐位,不可能去做肺功能检查,故不答C。血气分析主要用于判断呼吸衰竭的类型及酸碱失衡情况,故不答E。

  35、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 (FEV1/FVC)小于70%说明不完全可逆性气流受限,这是COPD诊断的必备条件,慢性阻塞性肺气肿是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患发展的结果。选项中没有RV增高,TLC增高,RV/TLC大于40%,故本题比较各选项后选择D项对诊断阻塞性肺气肿最有价值。

  36、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 根据资料,该患者诊断COPD、Ⅱ型呼吸衰竭。治疗原则上主要是控制感染、低流量吸氧、平喘、解痉,根据病情使用糖皮质激素。呼吸衰竭患者如出现呼吸抑制,才考虑使用呼吸兴奋剂,且要保持气道通畅的条件下应用。

  37、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 患者有吸烟史,慢性咳嗽,咳痰,劳累时有气急,两肺呼吸音减弱,肺下界下移均为肺气肿体征,故选B。

  38、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 ①老年患者咳嗽咳痰20年,患者双肺呼吸音减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过清音,应考虑COPD;②支气管哮喘多表现为反复发作性喘息,未发作时肺部体检常无异常发现。心力衰竭常表现为咳嗽咳粉红色泡沫痰,双肺下野湿性哕音。气胸不可能表现为咳嗽咳痰20年。支气管扩张常表现为咳嗽咳血,咳大量臭脓痰。

  39、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 阻塞性肺气肿时,尽管有多个肺功能指标可以反映气道阻力和呼气流速的变化,但以FEV1预计值和FEV1/FVC这两个指标在临床最为实用。阻塞性肺气肿时,RV/TLC>40%,功能残气量、残气量和肺总量增高,残气量与肺总量之比增大,病变发展为COPD时,最大用力呼气流速等反映气道阻塞和气流受限的指标均下降。FEV1≥预计值80%,FEV1/FVC<;正常70%(是诊断的敏感指标),可以诊断轻度COPD。

  40、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 关于慢性肺心病右心衰利尿剂的使用原则是:①选用弱利尿剂,小剂量,短期使用。②尿量多时注意复查血钾浓度,注意补钾,预防低钾低氯性碱中毒,加重低氧血症。③注意勿使过度利尿导致血液浓缩,痰液因黏稠而难排出。因此,本题答案为A,速尿是强利尿剂。

  41、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 此时,洋地黄类药物的应用原则是:

  ①出现急性左心衰。②感染及呼吸功能已改善而利尿药不能有效控制水肿。③无明显感染征,仅表现为右心衰的患者。④应用时应该选择快排泄的洋地黄类药物治疗,且应小剂量,为常规量的1/2~2/3。⑤应用前应积极纠正低氧低钾低蛋白血症,以免发生洋地黄中毒。所以,该题答案是B。

  42、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 ①COPD患者根据血气分析结果,应诊断为II型呼吸衰竭。对COPD患者并发慢性呼吸衰竭者,长期家庭氧疗可提高生活质量和生存率,对血流动力学、运动能力、精神状态均会产生有益的影响,答案为E。②稳定期患者不主张预防性使用抗生素,故不答A。吸入糖皮质激素可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量,但不能改善预后,一般仅用于反复病情恶化,故不答B。使用支气管舒张剂主要用于控制喘息症状,故不答C。肺康复锻炼包括健康教育、运动锻炼、物理治疗等,为一般性治疗措施,故不答D。

  43、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 患者痰量较多且咳痰困难,应给予化痰、排痰药物,及抗生素预防感染,切忌给予镇咳药,痰量淤积可引起或加重感染。

  44、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 患者盗汗、乏力诊断为结核,体检发现有胸腔积液需要抽胸水。肺结核是禁忌胸腔闭式引流的。

  45、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 根据下图先区别是渗出液还是漏出液,然后结合选项进行分析。

  46、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准。虽然脱落细胞在恶性胸腔积液中阳性检出率较低。但是,本题问的是最有意义的检查,所以,考虑D选项更明确,所以,不选B。

  47、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 LDH大于200U/L时,常提示为渗出液,其他各项均为漏出液的特点。

  48、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 超声波检查胸腔积液又方便又可靠。

  49、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 ①患者发作性呼气性呼吸困难5年,双肺哮鸣音,可诊断为支气管哮喘,其呼气性呼吸困难主要是细小支气管痉挛所致(C)。②大支气管狭窄、大支气管梗阻主要导致吸气性呼吸困难。呼吸面积减少、肺泡张力增高主要见于COPD。

  50、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 青年患者,运动后气促,双肺哮鸣音,心率正常,应考虑为支气管哮喘(运动性哮喘)而不是急性左心衰竭引起的肺水肿,故不选B。CDE都是支气管哮喘的发病机制,其中气道高反应性是哮喘的基本特征,有症状的哮喘患者几乎都存在AHR,因此选D不是CE。

  51、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 哮喘患者过度通气,PaCO2降低,是呼吸肌具备代偿能力的反应。相反,如果PaCO2正常,已提示呼吸肌代偿不足,表示病情加重。

  52、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 ①支气管哮喘表现为发作性呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,多于夜间或凌晨发作,可自行缓解。在发作间隙期,无任何症状和体征。结合病史及临床表现,本例可诊断为支气管哮喘,确诊时应首选支气管舒张试验或激发试验;②心脏彩超、心电图检查均为心脏检查,不能确诊支气管哮喘。由于支气管哮喘病变具有可逆性,因此胸片检査常阴性。哮喘发作主要是细小支气管痉挛所致,因此用于大支气管检查的纤支镜对其诊断无帮助。

  53、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 ①支气管哮喘表现为发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,发作间隙期检查阴性。本例应考虑支气管哮喘。为明确诊断,应首选支气管舒张试验或激发试验。若支气管激发试验阳性可确诊。②胸部为影像学检查,在哮喘者为阴性。心脏超声检查对确诊哮喘无帮助。动脉血气分析可用于了解哮喘病人的酸碱失调情况。纤支镜主要用于检查气管、大支气管病变。

  54、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 记忆题。哮喘非急性发作期病情严重度的评价和长期的治疗方案

  间歇:间歇出现症状,少于每周1次短期发作(持续数小时至数天),夜间哮喘症状少于等于每月2次,发作间期无症状,肺功能正常,PEF或FEV1≥80%预计值,PEF变异率<20%。按需间歇使用快速缓解药:如吸入短效β2激动剂治疗用药强度取决于症状的严重程度,可能需要吸入糖皮质激素,按需吸入β2激动剂或口服β2激动剂;口服小剂量控释茶碱;可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素(<200μg/天)或口服白三烯调节剂。

  轻度:症状多于每周1次,但少于每天1次,发作可能影响活动和睡眠,夜间哮喘症状多于每月2次,PEF或FEV1≥80%预计算,PEF变异率20%~30%。用一种长期预防药物:在用抗炎药物时可以加用一种长效支气管扩张剂(尤其用于控制夜间症状)。

  中度:每日有症状,发作影响活动和睡眠,夜间哮喘症状多于每周1次,PEF或FEV1>60%,<80%预计算,PEF变异率>30%。每日应用长期预防药物:如吸入糖皮质激素,每日吸入短效β2激动剂和(或)长效支气管扩张剂(尤其用于控制夜间症状)。每天定量吸入糖皮质激素(200~600μg/天)。按需吸入β2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或(和)口服β2激动剂的控释片。夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药物。

  严重:症状频繁发作,夜间哮喘频繁发作,严重影响睡眠,体力活动受限,PEF,FEV1<60%预计值,PEF变异率>30%。每日用多种长期预防药物,大剂量吸入皮质激素,长效支气管扩张药和(或)长期口服糖皮质激素吸入大剂量糖皮质激素(>600μg/天)。规律吸入β2激动剂,可加口服β2激动剂的控释片和缓释茶碱,必要时持续雾化吸入β2激动剂,联用抗胆碱药物;部分患者需口服糖皮质激素。可试用一些新的药物或疗法,如联合应用白三烯调节剂等。

  55、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 哮喘发作,程度为危重度,积极药物治疗无效,应采用机械通气。

  56、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 吸入激素是目前长期抗炎治疗哮喘最有效的方法。

  57、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合于中、重度持续哮喘患者的长期治疗。