第十一单元 骨肿瘤

　　一、A1

　　1、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于

　　A、X线表现

　　B、临床表现

　　C、G、T、M分级

　　D、病理检查

　　E、放疗后有否恶变

　　2、内生软骨瘤的X线表现,是

　　A、溶骨性骨破坏

　　B、葱皮样骨膜反应

　　C、日光放射状骨膜反应

　　D、膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块

　　E、密度增高的肿瘤骨

　　3、内生性软骨瘤的治疗方案应选择

　　A、刮除植入松质骨

　　B、肿瘤段切除

　　C、必要时可行人工关节置换手术

　　D、截肢术

　　E、放疗、化疗、手术相结合

　　二、A2

　　1、学生，19岁，右股骨下端疼痛3个月。夜间尤甚。查体：右股骨下端偏内侧限局性隆起。皮温略高，皮肤浅静脉怒张，明显压痛,膝关节运动受限。X片，股骨下端溶骨性骨破坏，可见Codman三角。诊断为

　　A、软骨肉瘤

　　B、纤维肉瘤

　　C、骨肉瘤

　　D、骨巨细胞瘤

　　E、尤文肉瘤

　　2、9岁男孩，右胫骨上端疼痛，肿胀，压痛，关节活动受限。X片：右胫骨上端偏右骨密度增高，边界不清，有骨膜反应。诊断是

　　A、软骨肉瘤

　　B、骨巨细胞瘤

　　C、骨肉瘤

　　D、骨瘤

　　E、骨软骨瘤

　　3、40岁男性，股骨下端疼痛，膝关节活动轻微受限。查体：股骨下端偏外侧局限性隆起，压痛。皮温略高。X片：股骨外侧髁可见偏心性生长的骨吸收病灶，皮质向外膨隆，变薄.无骨膜反应。诊断为

　　A、骨纤维异样增殖症

　　B、骨巨细胞瘤

　　C、嗜酸性肉芽肿

　　D、内生软骨瘤

　　E、骨囊肿

　　4、病人已确诊为骨巨细胞瘤，局部皮肤表浅静脉怒张，肿胀与压痛均显著，触诊有乒乓球样感觉。X片：骨皮质已破坏，断裂。病理报告：骨巨细胞瘤Ⅲ级。治疗应选择

　　A、截肢术

　　B、刮除植骨术

　　C、刮除骨水泥充填术

　　D、刮除灭活植骨术

　　E、刮除灭活骨水泥充填术

　　三、A3/A4

　　1、16岁女孩，左小腿上段肿胀疼痛半年，近1个月来肿胀明显,夜间痛明显。查体：左胫骨上端肿胀严重，压痛明显,浅静脉怒张，扪及一6cm×7cm硬性肿块，固定，边界不清。X线片示左胫骨上段呈虫蚀状溶骨性破坏，骨膜反应明显，可见Codman三角

　　<1> 、最可能的诊断是

　　A、左胫骨慢性骨髓炎

　　B、左胫骨软骨肉瘤

　　C、左胫骨骨巨细胞瘤恶变

　　D、左胫骨骨肉瘤

　　E、左胫骨骨软骨瘤恶变

　　<2> 、在住院行手术治疗前,应常规进行下列哪项检查

　　A、淋巴结活检

　　B、头颅CT

　　C、胃肠道钡餐检查

　　D、胸部x线摄片

　　E、骨髓穿刺

　　<3> 、最佳治疗方案是

　　A、单纯化疗

　　B、单纯放疗

　　C、保肢术，术前后化疗

　　D、刮除植骨术，术前后化疗

　　E、截肢术

　　2、女，36岁。右股骨上端疼痛20天，查体：右股骨上端肿胀，压痛,右髋关节活动受限。X片：右股骨颈及转子下溶骨性骨破坏。3年前患乳癌，施乳癌根治术。局部无复发

　　<1> 、最佳治疗方案

　　A、皮牵引，止痛，化疗

　　B、单纯化疗

　　C、单纯放疗

　　D、瘤段切除，假体置入

　　E、瘤段切除，假体置入，化疗

　　<2> 、最重要的辅助检查项目是

　　A、胸部X线检查

　　B、局部CT检查

　　C、局部MRI检查

　　D、血生化检查

　　E、腹部B超检查

　　<3> 、拟检查其他部位的骨骼是否有并存的病灶，最重要的检查项目是

　　A、CT

　　B、ECT

　　C、MRI

　　D、X线断层摄影

　　E、骨髓穿刺

　　<4> 、最可能的诊断是

　　A、骨肉瘤

　　B、软骨肉瘤

　　C、纤维肉瘤

　　D、骨巨细胞瘤

　　E、乳癌骨转移

　　3、男，35岁，右膝关节内侧疼痛，肿胀半年，曾在外院摄X线片，见右胫骨上端内侧有一5cm ×4cm大小透光区，中间有肥皂泡样阴影，骨端膨大。近1个月来肿胀明显加重,夜间疼痛难忍，右膝关节活动受限。入院后X线摄片示胫骨上端病变扩大，肥皂泡样阴影消失，呈云雾状阴影，病变侵入软组织

　　<1> 、该患者最可能的诊断是

　　A、骨肉瘤

　　B、骨软骨瘤恶变

　　C、骨囊肿

　　D、骨纤维肉瘤

　　E、骨巨细胞瘤恶变

　　<2> 、下列治疗措施哪项最合适

　　A、病灶刮除+植骨

　　B、病灶刮除+骨水泥填充

　　C、广泛切除+大块骨或假体植入

　　D、截肢

　　E、放射治疗或化疗

　　<3> 、复查时最重要的项目是

　　A、血尿常规

　　B、局部与胸部X线检查

　　C、局部检查

　　D、血碱性磷酸酶测定

　　E、尿本一周蛋白测定

　　<4> 、上述病人若病变处于早期阶段时，治疗应选择

　　A、病灶刮除+植骨

　　B、病灶不处理，严密观察

　　C、瘤段切除，假体植入

　　D、瘤段切除，植骨

　　E、放射治疗

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　G是外科分级，就是恶性的程度，T是解剖定位，M是区域或是远处转移，所以这种更加具体，准确的反应了病变的变化为后续治疗提供了参考。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　内生软骨瘤显示髓腔内有椭圆形透亮钙化点，呈溶骨性破坏，皮质变薄。作为肿瘤，其在X线下的密度要比骨皮质低，故应为低密度影

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　单发的内生软骨瘤是髓腔内的肿瘤，是由透明的软骨小叶所组成。发病年龄常在30～40岁，男女比例相同。病人通常无特殊症状，或是出现无痛性肿胀来就诊。如有病理骨折可出现疼痛，常于拍摄X线片时发现肿瘤。在长管状骨、骨盆及肩胛带出现疼痛症状，应注意有无恶性变。一般无全身症状。

　　处理方法。指、掌(或趾、跖骨)骨的内生软骨瘤，其组织切片可能表现生长活跃，但绝不需截肢处理，彻底刮除并碎片植骨即可，很少复发或恶变者。

　　长骨干内生软骨瘤在组织切片中，可能表现相当良性，但治疗时必须采用比较彻底的办法，如局部广泛切除术等，因该处软骨瘤有10～25%的复发和恶变率。如肿瘤位于深处无法切除时， 有人主张采用放射治疗，但收效不大，若无症状或不增大时，应密切观察。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　骨肉瘤由肿瘤性成骨细胞、骨样组织所组成，为起源于成骨组织的恶性肿瘤。骨肉瘤发病率在原发性恶性肿瘤中占据首位。疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，多数病人在一年内有肺部转移。 X线片表现：骨质致密度不一。有不规则的破坏，表面模糊，界限不清，病变多起于骺端，因肿瘤生长及骨膜反应高起形成考德曼氏三角，有与骨干垂直方向的放射形骨针。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　骨肉瘤临床上常发生于青少年，下颌骨少上颌骨多见，并有损伤史。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三，其它处如肱骨，股骨上端、腓骨、脊椎，髂骨等亦可发生。

　　早期症状是患部发生间歇性麻木和疼痛，进而转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛;肿瘤迅速生长，破坏牙槽突及颌骨，发生牙松动、移位，面部畸形，还可发生病理性骨折。在X线片上显示为不规则破坏，由内向外扩展者为溶骨型;骨皮质破坏，代以增生的骨质，成日光放射排列者为成骨型。临床上也可见兼有上述两型表现的混合型。晚期患者血清钙、碱性磷酸酶可升高，肿瘤易沿血道转移至肺。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　这道题选B

　　骨巨细胞瘤临床表现及诊断

　　1.是一种交界性或行为不确定的骨肿瘤，可分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。

　　2.好发年龄20～40岁，女性多于男性，好发部位为股骨下端和胫骨上端。

　　3.主要症状为疼痛和肿胀，与病情发展相关。局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛，若侵及关节软骨，可影响关节功能。

　　4.典型X线表现为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀性生长，骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。侵袭性强的肿瘤可致病理性骨折。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　骨巨细胞瘤按分化程度可分为三级：1级，基质细胞颇稀疏，核分裂少，多核巨细胞甚多。2级基质细胞多而密集，核分裂较多。3级，以基质细胞为主，核异形性明显，分裂极多，多核细胞很少，因此1级偏良性，2级为侵袭性，3级为恶性。虽然肿瘤的生物学行为，良恶性并不完全与病理分级一致，但分级对肿瘤属性和程度的确定及治疗方案的制定有较大程度的参考价值。

　　治疗：以手术治疗为主，采用切刮术加灭活处理，植入自体或异体松质骨或骨水泥，但易复发，对于复发者，应作切除或节段截除术或假体植入术。属G1-2T1-2M0者，采用广泛或根治切除，化疗无效，对发生于手术困难部位如脊椎者，可采用放疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　骨肉瘤或炎症反应等疾病引起骨膜增生，一侧或四周的骨皮质被浸润和破坏，其表面的骨外膜被掀起，切面上可见肿瘤上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，其间堆积由骨外膜产生的新生骨。此三角称为 Codman三角,又称骨膜三角。本题出现Godman三角以及扪及一6cm×7cm硬性，固定，边界不清的肿块，可初步诊断为骨肉瘤。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　骨肉瘤是青少年最常见的骨原发恶性肿瘤，也是骨科学界治疗的难点之一。据我国统计资料显示，骨肉瘤发病率在原发性恶性肿瘤中占居首位，发病率大约是十万分之一点五到二。多见于10~25岁的青少年，这种肿瘤恶性程度甚高，起病急，进展快，予后极差，短期内迅速转移，肺为最常见的转移部位，转移机率最高，多数患者半年至一年内会出现肺转移，70%的患者发现时已经有肺部转移。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　随着肿瘤外科技术的提高和内置物研究的发展，肢体保存疗法显示了较好的治疗前景。肿瘤组织切除后的巩固性化学或放射性治疗对控制肿瘤转移，提高生存率非常重要。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　<4>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　该患者有：乳癌，的病史，X片：右股骨颈及转子下溶骨性骨破坏。我们首先要考虑的就是：乳癌骨转移。

　　乳腺癌骨转移一般为多发，在X线片上以溶骨型破坏为主，少数可以是成骨型，转移灶可见骨密度增高，以颅骨和肋骨为多见。乳癌骨转移临床上主要表现为病变区出现疼痛，疼痛程度不一，轻者钝痛，重者剧痛。初起在卧床休息后可得到缓解，以后随着转移灶的增大，疼痛可表现为持续性。一般乳癌在出现病变区疼痛几个月以后才开始出现骨质破坏，因此乳癌患者术后出现躯体疼痛时，即使X线摄片阴性，也不可轻易否定骨转移的存在。有10%左右骨转移后还可并发病理性骨折。乳癌出现骨转移在实验室检查时，可见血清碱性磷酸酶升高和血钙升高。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　骨巨细胞瘤X线病灶常位于干骺端，呈偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏，边界清楚，有呈皂泡样改变，多有明显包壳。骨巨细胞瘤为低度恶性或潜在恶性的肿瘤，当临床症状加重时，要考虑恶变的可能。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　对原发恶性巨细胞瘤或恶变者需作截肢，肿瘤病变范围广泛或已侵入软组织内节段切除后难以重建肢体功能或不能达到根治要求者也须考虑截肢。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　五个选项中，X线相对来说要直观一些。

　　<4>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　如果是在早期，可考虑肿瘤刮除术，并用苯酚处理骨壁，残腔给予植骨。