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A2

　　1、女性，52岁。患肝硬化，病史7年。2小时前突然出现右上腹剧痛。查体：肝脏肋下4cm，伴明显触痛，移动性浊音阴性。下列诊断可能性最大的是

　　A、门静脉血栓形成

　　B、门脉癌栓

　　C、肝癌包膜下破裂

　　D、自发性腹膜炎

　　E、急性胆囊炎

　　2、女性，55岁。乙肝病史8 年，近1个月来乏力明显，间断右上腹疼痛。查体：BP 115/60mmHg，巩膜黄染，结膜无苍白，右上腹饱满，有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。超声检查见肝内有一低密度灶。目前首先考虑的诊断是

　　A、肝脓肿

　　B、继发性肝癌

　　C、活动性肝炎

　　D、乙型病毒性肝炎复发

　　E、原发性肝癌

　　3、男性，45岁。因发热10天，伴右上腹疼痛来诊。查体：皮肤巩膜轻度黄染，心肺正常，右上腹压痛(+)，肝肋下1cm，肝区叩击痛(+)。白细胞15×109/L，透视下见右膈抬高，其最可能的诊断为

　　A、胆石症合并急性胆囊炎

　　B、急性化脓性胆管炎

　　C、急性胰腺炎

　　D、肝脓肿

　　E、右下大叶性肺炎

　　4、45岁，男性病人，突然寒战高热，右上腹胀痛，体温39℃～40℃，呈驰张热型。查体：右上腹肌紧张，压痛，肝脏重大。化验：白细胞21×109/L，核左移。X线示：右膈肌升高，运动受限。B超：提示肝内疑有液平，同位素扫描提示有肝脏占位性病变，应首先考虑

　　A、肝癌

　　B、细菌性肝脓肿

　　C、阿米巴肝脓肿

　　D、急性肝炎

　　E、急性化脓性肝胆管炎

　　5、患者男，38岁，身高170cm，体重90kg，平素每日约饮酒半斤，持续10年。体检时发现脂肪性肝病，遂来院就诊。下列检查是确定酒精性肝病及分期分级最可靠方法的是

　　A、肝脏B超

　　B、肝脏CT

　　C、肝脏

　　D、肝活组织检查

　　E、肝脏血管造影

　　6、男性，40岁。肝硬化病史5年。1天前聚餐后出现表情淡漠，行动缓慢，与亲属握手时不停抖动，应答尚准确。该患临床表现符合肝性脑病的分期是

　　A、四期

　　B、三期

　　C、二期

　　D、一期

　　E、0期

　　7、女性，58岁。肝硬化8年，2型糖尿病2年，应用胰岛素治疗。近日自觉厌食，进食减少，2小时前突然出现昏迷，伴冷汗。查体：巩膜黄染，肝掌(+)，颈部可见数枚蜘蛛痣，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性。需要紧急进行下列检查中的

　　A、血氨

　　B、血糖

　　C、脑电图

　　D、心电图

　　E、头CT

　　8、女性，45岁。肝硬化腹水患者，应用大量呋塞米后出现乏力、少尿、食欲差、意识不清。血清肌酐10mg/dl，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。脑电图正常。可能的诊断是

　　A、尿毒症

　　B、肝性脑病

　　C、肝肾综合征

　　D、代谢性酸中毒

　　E、继发性醛固酮增多症

　　9、男性，56岁。肝硬化患者，经常出现上消化道大出血，考虑存在食管胃底静脉曲张，想通过外科手术解决。外科治疗门脉高压症的重点是

　　A、预防上消化道出血

　　B、改善肝功能

　　C、解决全血减少

　　D、减轻黄疽

　　E、消除腹水

　　10、肝硬化患者两个月前发现腹水，昨天突然出现剧烈腹痛，伴呕吐、发热，腹水迅速增加，并排出少量暗红色血便，最可能出现的情况是

　　A、食管静脉曲张破裂出血

　　B、急性胰腺炎

　　C、合并肝癌破裂

　　D、门静脉血栓形成

　　E、合并脾破裂出血

　　11、女性，48岁。3 年前确诊肝硬化，常有上腹隐痛，食欲缺乏。1 天前突然呕吐棕褐色胃内容物一次，量约200ml。最可能的出血原因是

　　A、食管胃底静脉曲张破裂

　　B、胃癌

　　C、消化性溃疡

　　D、反流性食管炎

　　E、食管憩室

　　12、女性，38岁。4年前诊断为肝硬化。2周前出现呕血，伴排黑便数次，经治疗近3天无呕血，但未排便，夜间出现意识恍惚。查体：应答欠准确，定向力障碍，心肺正常。血常规：Hb 78g/L。如何治疗

　　A、精氨酸+乳果糖

　　B、肥皂水灌肠

　　C、输血

　　D、地西泮

　　E、保肝

　　13、某肝硬化患者，今日进餐时突发呕血，量约400ml，遂急诊来院治疗。医生为预防发展为肝性脑病，重要治疗措施为

　　A、加强保肝治疗

　　B、应用左旋多巴

　　C、弱酸溶液洗肠

　　D、复方氨基酸静点

　　E、纠正酸碱平衡

　　14、男性，48岁。肝硬化病史5年，半年来腹胀加重，伴有双下肢水肿。下面治疗措施不当的是

　　A、卧床休息

　　B、低蛋白饮食

　　C、低盐限水

　　D、定期补充白蛋白

　　E、快速、大量利尿以加快腹水消退

　　15、男性，65岁。20年前诊断为右心衰竭，15年前诊断为肝硬化。下列不可能出现的是

　　A、肝脏增大

　　B、肝脏缩小

　　C、AFP增高

　　D、下腔静脉增宽

　　E、肝静脉增宽

　　16、男性，45岁。2 个月前出现食欲缺乏，乏力，右上腹胀痛。查体：巩膜黄染，肝肋下5cm，表面凸凹不平，脾肋下3cm。下列诊断可能性不大的是

　　A、乙肝后肝硬化

　　B、原发性肝癌

　　C、酒精性肝硬化

　　D、淤血性肝硬化

　　E、原发性胆汁性肝硬化

　　17、患者男性，42岁。慢性心衰病史18年，2年来腹胀、乏力、双下肢水肿。查体：肝病面容，颈部数枚蜘蛛痣，巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝大肋下3cm，质硬，无触痛。胃镜显示胃底静脉曲张。可能的诊断是

　　A、肝炎

　　B、脂肪肝

　　C、肝硬化

　　D、肝囊肿

　　E、肝脓肿

　　18、患者女，60岁，慢性乙型病毒性肝炎15年，近来腹胀来诊。检查超声提示肝硬化、脾大。患者脾大的原因是

　　A、肝静脉压力升高

　　B、肝动脉压力升高

　　C、门静脉压力升高

　　D、腹壁静脉曲张

　　E、淋巴回流障碍

　　19、肝硬化患者，腹胀，肝胆脾超声显示肝硬化、腹水、腹腔游离液体深度5.1cm。下列有关肝硬化患者腹水形成的原因，不正确的是

　　A、血浆胶体渗透压下降

　　B、门静脉压力增加

　　C、淋巴回流受阻

　　D、醛固酮减少

　　E、有效循环血量减少

　　20、男性，43岁，2个月前发生上消化道出血，经胃镜检查证实为食管静脉曲张，既往有乙型肝炎病史，目前肝功能有轻度损害，应选择哪个术式，既能预防食管曲张静脉再出血，又对肝功能影响最小

　　A、脾肾静脉分流术

　　B、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术

　　C、门腔静脉分流术

　　D、脾切除术

　　E、脾切除，贲门周围血管离断术

1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　该患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出现剧烈腹痛，查体肝大，但移动浊音阴性，应考虑肝癌包膜下破裂可能。自发性细菌性腹膜炎需在腹水基础上发生，而门脉癌栓或血栓形成时腹痛部位不确定，肝脏常无触痛。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者有乙肝病史，近来右上腹疼痛，查体右上腹饱满，有叩击痛，且检查超声也证实肝脏有占位，因此首先考虑原发性肝癌。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者发热、白细胞增高、右上腹痛、黄染，提示肝脏感染性疾病，查体肝脏增大，肝区叩击痛，考虑肝脓肿的可能性大。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　细菌性肝脓肿：起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大，伴有恶心、呕吐、 食欲缺乏和周身乏力。巨大的肝脓肿可使右季肋部呈饱满状态，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

　　实验室检查白细胞计数增高，明显核左移。B型超声检查可明确其部位和大小，为首选的检查方法。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肝性脑病是肝硬化患者最严重的并发症之一。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：

　　一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。

　　二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图;言语不清、书写障碍、举止反常也较常见。此期患者可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等阳性体征。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状 态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全丧失。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，瞳孔常散大。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肝硬化严重肝功能减退时糖原储备减少，再加上患者应用胰岛素，易出现低血糖，因此应先除外低血糖昏迷。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。该患者利尿过快，引起血清离子紊乱，存在引起肝性脑病的诱因，首先考虑此诊断。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　门脉高压引起侧支循环，包括食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张，行外科手术的目的是为了降低门脉压，因此可预防上消化道出血。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肝硬化可并发门静脉血栓形成，门静脉血栓形成可根据起病速度分为急性门静脉血栓形成和慢性门静脉血栓形成。急性门静脉血检形成常表现为剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大，腹水迅速增加;慢性血栓形成可无临表现，或仅表现为腹水增多。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　该患者有肝硬化病史，常有上腹部隐痛，食欲下降，考虑同时合并消化性溃疡，此次出血量不大，因此考虑消化性溃疡所致出血可能性大。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　该患者为肝硬化患者，发生消化道出血后，出现意识恍惚，应考虑出现肝性脑病。肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道(生理盐水或弱酸液清洁灌肠〉、口服乳果糖或乳梨醇等。肥皂水为碱性，故不能应用;患者目前Hb 78g/L，暂不需输血;肝性脑病时应慎用苯二氮?类药物。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境，既能清除积食和积血，又能减少氨的生成和吸收。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肝硬化患者利尿剂治疗，利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　该病例考虑肝静脉回流受阻导致的肝硬化，目前尚不考虑肝癌。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　肝炎后肝硬化肝脏缩小，表面凸凹不平，其他选项肝脏常增大。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者有慢性肝炎病史，目前表现为黄疸、肝大(淤血性肝硬化肝脏可增大)、腹水、胃底静脉曲张，考虑为肝硬化。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脾脏因长期淤血(门静脉压力升高)而大，多为轻、中度肿大，消化道出血后可暂时性缩小。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　腹水形成的原因有：门静脉压力增加，血浆胶体渗透压下降，有效循环血量不足，心房钠尿肽不足，抗利尿激素分泌增加，淋巴回流受阻，继发性醛固酮增多。

 

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　脾切除贲门周围血管离断术具有手术操作相对简单，止血彻底，术后并发症发生率低等优点，并通过降低门静脉压力，降低上消化出血及肝性脑病的发生率。