一、单选题（每题1个得分点）：以下每道考题有五个备选答案，请选择一个最佳答案。 
1．我国1993年对1982年12个地区中的7个地区进行的精神疾病流行病复查结果显示 
A．心境障碍终生患病率为0．73‰，时点患病率为0．42‰
B．心境障碍终生患病率为0．83‰，时点患病率为0．52‰
C．心境障碍终生患病率为0．63‰，时点患病率为0．42‰
D．心境障碍终生患病率为0．880‰，时点患病率为0．550‰
E．心境障碍终生患病率为0．89‰，时点患病率为0．58‰

正确答案:B 
2．患者，女性，40岁。因行为怪异，冲动伤人1个月而就诊。体查无明显异常。精神状况检查：神清，年貌相称，目光呆滞，接触差。存在嫉妒妄想，出现过几次命令性幻听，思维黏滞，自知力缺乏。既往有癫痫病史20年，曾多次因癫痫住院治疗。脑电图：双侧有棘慢波并有放电波，在清醒和睡眠状态下，以左颞部棘波占优势。该患者最可能的诊断是 
A．精神分裂症
B．癔症
C．癫痫性精神障碍
D．偏执性精神病
E．中毒性精神病

正确答案:C 
3．关于气质类型的说法哪项正确 
A．都是好的
B．都是坏的
C．有好有坏
D．无好坏之分
E．气质决定社会价值

正确答案:D 
4．精神分裂症患者中少见的妄想是 
A．关系妄想
B．虚无妄想
C．被害妄想
D．物理影响妄想
E．嫉妒妄想

正确答案:B 
5．某患者在与别人发生口角后突然出现严重的胸闷、呼吸困难，被送到医院急诊室，医生经检查没有发现任何器质性病变。最后决定给患者静脉推了一针生理盐水，并向患者说明此药对患者缓解症状有帮助。患者没注意用的是何种药，在接受治疗的同时也很自然地接受了医生的解释。结果症状果然很快消失。医生给患者治疗的技术措施是 
A．对症治疗
B．暗示治疗
C．鼓励治疗
D．疏泄治疗
E．引导治疗

正确答案:B 
二、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0。 
（6-12题共用题干） 
病历摘要:患者、男性，35岁，已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快，经常忧虑，精神紧张，始后渐有失眠，每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感，伴面色苍白，持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查，血压正常，EKG示“偶发性房性早搏”，脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻，曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊，均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁，自感身患重病，不敢远途出差，曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效，连续服用阿米替林75mg／日，2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感，但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。
详细阅读病历摘要：
病历特点可归纳为：
(1)发病于青壮年，有一定精神诱因，病程超过一年；
(2)以阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱为主诉；
(3)EKG示“偶发房性早搏”，但超声心动图正常；
(4)情绪忧愁，自信心降低，但无怪异思维及感知障碍；
(5)脑CT、EEG未获颅内器质性病变征；
(6)内分泌方面，基本排除肾上腺病变、糖尿病；
(7)经过正规抗癫痫冶疗无效，基本上排除癫痫；
(8)抗抑郁治疗不正规，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隐匿性抑郁）；
(9)消化系统检查资料不足以完全排除消化系统疾病。 
6．本例初步考虑什么诊断？ 
A．癫痫
B．癔病
C．抑郁症
D．其它型精神分裂症
E．抑郁性神经症
F．延迟性心因反应
G．焦虑症
H．疑病性神经症
I．恐怖性神经症
J．焦虑症伴惊恐发作 
7．下列资料中，哪些具有诊断价值？ 
A．脑CT正常
B．心境忧愁，但未绝望
C．病后工作能力受损
D．发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白
E．起病于精神刺激之后
F．服用阿米替林疗效不明显
G．EKG示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常
H．胃肠功能紊乱
I．尿24小时17KS正常，VMA、儿茶酚胺正常
J．起病一年以上 
8．结合临床资料、病史，宜先考虑属于哪些方面的症状？ 
A．脑供血不全
B．心肌梗塞
C．间脑癫痫
D．植物性神经系统症状
E．癫痫小发作
F．焦虑症
G．焦虑症伴惊恐发作
H．二尖瓣脱垂综合征
I．肾上腺嗜铬细胞瘤
J．甲状腺功能亢进 
9．本例宜首选哪些治疗？ 
A．行为治疗
B．电休克治疗
C．阿普唑仑（Alprazolam）
D．碳酸锂
E．三氟噻屯
F．森田疗法
G．阿普唑仑+氯丙咪嗪+β-受体阻滞剂
H．氟哌啶醇
I．奋乃静 
10．对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查？ 
A．胃肠钡餐检查
B．纤维胃镜检查
C．大便常规
D．肝功能检查
E．直肠镜检查
F．检查血糖、尿糖
G．直肠指检 
11．需进一步做哪些检查有助于诊断？ 
A．24小时动态心电图监测
B．颅脑MR
C．脑血管造影
D．脑电图诱发试验
E．MMPI
F．T3，T4
G．Hamiltom焦虑量表
H．Hamiltom抑郁量表
I．踏车试验
J．血电解质 
12．若经2-4周正规治疗效果不佳，应优先考虑 
A．停药观察
B．合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物
C．住院治疗
D．是否合并其它躯体疾病
E．申请神经内外科会诊
F．患者是否按医嘱服药
G．药物剂量是否足够
H．药物选择是否恰当
I．治疗周期是否恰当
J．加强解释性心理治疗

正确答案:6．GJ；7．BDEGHI；8．DFG；9．CG；10．ACDG；11．EFGHJ；12．DFGHIJ　解题思路：此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”，由于精神科是“描述性诊断”为主，对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例，诊断尤应慎重。本例已作过多种检查，基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发，患者无此表现，故暂不考虑癔症；患者虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念，其情绪症状未占整体病像的主导地位，但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍，故第3、5两项都作为无效回答，因为二者均有待进一步观察，亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍，故不考虑第4项；患者的心理挫折不太强烈，不致反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦，故不考虑第6项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境，本例无此特征，故不考虑第9项；疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念，不符合本例特点，故可排除第8项；本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状，已住院作检查排除了多种躯体疾病，且已做过正规抗癫痫治疗，故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。 
三、案例分析题 
13．男性患者，22岁，农民。因头痛头晕、乏力、全身酸痛，行为紊乱，自语，外走1周，加重3天于2006年4月8日入院。
患者2006年4月1号无明显原因诉有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等症状，但不严重，也没有做相应处理。4月2号家属发现患者目光呆滞，讲话离题，继之出现自语和行为紊乱，时而哼歌，时而发笑，扔东西，毁物，懒散，于4月4号到当地医院就诊(具体不详)，未见明显好转，且言行反常阵发性加重而于4月6号转到省级某专科医院住院，具体诊断、治疗不详。近3天患者出现伤人毁物行为，打自己的父亲，打自己，阵发性大吵大闹，话多，家人为求进一步诊治转诊至我院。起病以来无明显高热，无抽搐、昏迷及大小便失禁现象。饮食少、睡眠差，生活不能自理。
既往体健。7岁上学，学习成绩中上，初中毕业。病前性格内向，情绪不稳定。
家族史：其表哥有精神异常病史(具体不详)。
体查及神经系统检查：T37．5℃，四肢肌张力稍增高。余无异常。
实验室检查：血、大小便常规检查正常。
精神状况检查：不修边幅，举止怪异，交谈接触欠合作。意识尚清晰，时间、空间及人物定向基本准确。未引出幻觉妄想症状。情感不协调，有时哭泣，有时发笑。行为冲动。自知力缺如，不认为自己有病。
请回答以下问题：
1．该患者最可能诊断为哪些疾病?各自的依据如何?
2．如何进行进一步的鉴别?
3．确诊以后处理原则如何? 
正确答案:
答案要点
问题1：该患者最可能诊断为哪些疾病?各自的依据如何?
答：该患者最需考虑以下诊断：
(1)分裂样精神病。依据有：①青年男性，病前正常，无心理诱发因素；②急性起病，病期1周，还不到1个月；③临床表现为言语、行为紊乱，检查不合作；④意识清晰，无抽搐、昏迷及大小便失禁；⑤有精神病家族史；⑥自知力缺乏，社会功能严重受损。
(2)脑炎所致的精神障碍。依据有：①青年，急性起病；②病期较短，起病前有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等前驱症状；③体查及神经系统检查有体温偏高、四肢肌张力增高。
(3)急性躁狂发作。依据有：患者急性起病，行为冲动，阵发性大吵大闹、话多。尽管患者没有情感高涨，夸大等表现，但部分躁狂患者以行为动作增加为表现，且患者病程短，疾病尚未充分发展，故暂时无法排除急性躁狂发作。
问题2：如何进行进一步鉴别?
进一步鉴别措施：
(1)完善病史材料，尤其是其表哥的精神状况与可能的诊断，患者在进本院以前所接受的药物治疗情况。仔细评估患者的精神状态(尤其是情绪状态)。
(2)完善EKG、肝功能、血电解质等检查。
(2)EEG检查。
(3)脑脊液常规、生化及病毒检测。
(4)定期作神经系统。必要时复查EEG或脑脊液，并注意进行动态观察。必要时还可以做脑MRI。
问题3：确诊以后处理原则如何?
(1)如确诊为分裂样精神病，处理原则如下：
1)选择一种抗精神病药物系统治疗(从小剂量开始，渐加至有效治疗剂量，足疗、足疗程治疗)。药物治疗分为三期：急性治疗期6～8周，目的是控制症状。巩固期3～6个月，此期药物不宜减量，目的是巩固疗效。维持期：视患者情况而定，至少一年以上，目的是预防复发，此期药物剂量可缓慢、适当减量，常为治疗剂量的1／2～2／3(要注意个体差异)。
2)治疗期间注意药物副作用的观察，定期查血常规、肝功能、心电图等，并及时给予对症处理。
3)全程给予患者及照料者健康教育、心理支持及某些有针对性的心理社会康复措施。
(2)如确诊为脑炎所致精神障碍，处理原则如下：
1)病因治疗：抗病毒药物，如阿昔洛韦或更昔洛韦。
2)免疫治疗：可选用干扰素，或转移因子，或肾上腺皮质激素，如地塞米松起免疫抑制作用。
3)对症支持治疗：保持水、电解质平衡，呼吸道通畅等。高热时行物理降温，抽搐时给予抗惊厥药物。针对患者的精神症状可以选用抗精神病药物治疗，如氟派定醇肌肉注射或氯丙嗪口服，根据精神症状改善情况调整药物剂量，也可选用第二代抗精神病药物(如利培酮、奥氮平)治疗。预防呼吸道感染、褥疮等并发症。
4)中药治疗有时也可以试用。
5)高压氧治疗与恢复期的康复训练。
(3)如确诊为急性躁狂发作，处理原则如下：
如确诊为急性躁狂发作(伴有精神病性症状)，则选择心境稳定剂(如碳酸锂)合并有镇静作用的抗精神病药物系统治疗。待兴奋症状控制以后，可以减少或停用抗精神病药物，用心境稳定剂维持治疗。

案例解析
1．理解题意，正确答题
本题第一问是要求给出"最可能的诊断有哪些"，所以答案不止一个。又因为问的是"最可能的"而不是"可能的"诊断有哪些，所以应该回答与病史材料最有关的可能诊断，不能只要有一点可能的罕见诊断也罗列上来。
第二问"如何进行进一步鉴别"，实际上就是指：要确定诊断，还需进行哪些措施，换句话说就是，你会通过哪些办法来确定诊断。这里肯定不单纯指一些有关的实验室检查，也包括对病史材料的完善。
第三问"确诊以后的处理原则如何?"提示你要根据第一问来回答，因为最可能的诊断不止一个，所以就有几种可能的最终诊断，当然也就会有几种不同的处理原则。如前一案例所述，该题只要求回答处理原则，故你只需列出有效的、常用的处理措施与处理步骤，不需要详细描述具体的做法。当然，如果你能举例说明将会更好。
2．抓住病例材料中的重要阳性信息，提出最有可能的几个诊断，然后进一步鉴别确诊
如前所述，抓住病例中的重要阳性信息及有鉴别意义的阴性信息是得出"最可能诊断"的关键，而最佳诊断应能解释患者的主诉、症状与体征的表现、病程特征、预后转归和理化检查结果。
本题出题意图就是提供不完整的病史材料，来考察答题人综合分析、考虑问题的能力。本例患者已有的病史材料特征可以概括为以下几条：①青年男性、既往体健；②病前有头痛、头晕、乏力、全身酸痛等躯体不适主诉但无心理、社会诱因；③起病急、病程短、进展快，以言语、行为异常、话多为主要表现；④有低热、肌张力增高但无抽搐、昏迷及大小便失禁。因此，分析这些特征，患者既有精神分裂症的症状表现，又有躁狂发作的表现，也有脑器质性疾病的表现。因此，最可能的诊断需要考虑"分裂样精神病"，"急性躁狂发作"及"脑器质性疾病(病毒性脑炎)所致精神障碍"的诊断。因此，为明确诊断，就需要进一步评估患者的精神状况，完善病史材料(如肌张力增高有可能是抗精神病药物所致，其表哥精神病的诊断，对患者诊断的确定也有一定参考价值)，做一些有针对性的辅助检查(如脑电图、脑脊液检查)。由于患者意识清晰，头痛头晕不严重，无抽搐、昏迷及大小便失禁等症状，估计颅内占位性病变、脑出血、脑梗塞等的可能性不大，故首先不要考虑做脑CT、MRI检查。尽管患者有阳性家族史、有肌张力增高，有急性起病的言语行为紊乱，这些在其他疾病(如Wilson病)也可以出现，但这些毕竟是少见病，需要引起警惕，但不应作为最可能的诊断来回答。
3．针对最后可能的诊断，提出具体治疗措施
本案例要求回答确诊以后的处理原则。由于患者最终的诊断有几种可能情况，因此，需要就可能的最终诊断提出各自的处理措施。