第一单元 贫血

　　第一节　贫血概论

　　一、诊断标准

　　贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb);红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。

　　我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性(非妊娠)Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L即为贫血。

　　二、分类

　　(一)按红细胞形态特点分类

　　见表2-7-1-1。

　　表2-7-1-1 贫血的细胞学分类

类型	MCV（fl）	MCHC（%）	常见疾病
大细胞性	>100	32～35	1.巨幼细胞贫血 2.溶血性贫血网织红增多时 3.肝病
正常细胞性	80～100	32～35	1.再生障碍性贫血 2.溶血性贫血 3.急性失血性贫血
小细胞低色素性	<80	<32	1.缺铁性贫血 2.珠蛋白生成障碍性贫血 3.铁粒幼细胞性贫血 4.某些慢性病贫血

　　(二)按贫血严重度分类

　　见表2-7-1-2。

　　表2-7-1-2 贫血的严重程度分类

血红蛋白浓度	<30g/L	30～>59g/L	60～>90g/L	>90g/L
贫血严重程度	极重度	重度	中度	轻度

　　(三)按贫血骨髓增生程度分类

　　分为增生不良性贫血(再生障碍性贫血)和增生性贫血(除再生障碍性贫血以外的贫血)。

　　(四)按贫血发病机制和病因分类

　　1.红细胞生成减少性贫血

　　(1)造血干细胞异常所致贫血 包括再生障碍性贫血、先天性红细胞生成异常性贫血、骨髓增生异常综合征及各种白血病。

　　(2)造血调节异常所致贫血 骨髓基质细胞受损引起的骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症及大理石病;T淋巴细胞功能亢进所致的再生障碍性贫血和B淋巴细胞功能亢进的免疫相关性全血细胞减少;EP0生成不足的肾功能不全及慢性病贫血;造血细胞凋亡亢进的阵发性血红蛋白尿(PNH)。

　　(3)造血原料不足或利用障碍所致贫血 如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血。

　　2.红细胞破坏过多贫血 溶血性贫血。

　　3.失血性贫血。

　　三、临床表现及病理生理基础

　　(一)神经系统

　　头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、视物模糊、记忆力减退、注意力不集中。

　　(二)皮肤粘膜

　　苍白。

　　(三)呼吸系统

　　加快加深、气促甚至端坐呼吸。

　　(四)循环系统

　　心率加快、心悸。

　　(五)消化系统

　　消化不良、腹部胀满、食欲减低、排便规律和粪便形状的改变，缺铁性贫血可有吞咽异物感，钩虫病引起的缺铁性贫血可有异嗜症，巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌等。

　　贫血的临床表现和5个因素有关：

　　贫血的病因，贫血导致血液携氧能力下降的程度，贫血时血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力。

　　四、诊断步骤

　　(一)详细的了解病史及全面的体检

　　(二)实验室检查

　　血常规、骨髓检查和贫血的发病机制检查。

　　实验室检查目的是确定贫血程度和贫血类型，例如：

　　1.血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。

　　2.外周血涂片检查可对贫血的性质、类型提供诊断线索。

　　3.网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期指标。

　　4.骨髓检查

　　五、治疗原则、输血指征及注意事项

　　(一)对症治疗

　　重度贫血患者、老年、合并心肺功能不全的患者和急性大量失血的病人需要输血;

　　(二)对因治疗

　　针对贫血发病机制的治疗。

　　练习题

　　不属于骨髓造血功能障碍所致的贫血是

　　A 再生障碍性贫血

　　B 多发性骨髓瘤

　　C 白血病

　　D 骨髓纤维化

　　E 缺铁性贫血

　　答案：E

　　不属于正常细胞性贫血的是[

　　A 急性失血性贫血

　　B 急性溶血性贫血

　　C 再生障碍性贫血

　　D 肾性贫血

　　E 白血病

　　答案：D

　　解析：根据MCV、MCH和MCHC三个红细胞平均值可将贫血按照形态学分为正常细胞性贫血(MCV、MCH、MCHC均在正常范围)、小细胞低色素性贫血(MCV、MCH、MCHC均低于参考范围低限)、单纯小细胞性贫血(MCV、MCH减低，而MCHC正常)和大细胞性贫血(MCV、MCH增高，而MCHC正常)。肾性贫血属于单纯小细胞性贫血，而其他几类属于正常细胞性贫血。

　　第二节　缺铁性贫血

　　一、铁缺乏症的概念

　　铁缺乏症包括以下几个阶段：当机体对铁的需求与供给失衡导致体内贮存铁耗尽，继之红细胞内铁缺乏，最终引起缺铁性贫血。

　　二、铁代谢

　　正常人每日从食物中吸收1～1.5mg铁，吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后运送到组织。再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。多余的铁以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存。铁主要通过粪便排出。

　　三、病因及发病机制

　　(一)需铁量增加而铁摄入不足

　　多见于婴幼儿、青少年、孕妇及哺乳期妇女。

　　(二)铁吸收障碍

　　胃大部切除术后及胃肠功能紊乱。

　　(三)铁丢失过多

　　慢性胃肠道失血、月经过多、咯血和肺泡出血、血红蛋白尿及其他。

　　四、临床表现

　　1.缺铁原发病的表现。

　　2.贫血的表现 见贫血概述。

　　3.组织缺铁表现 精神行为异常，异食癖;体力耐力下降;易感染;儿童生长发育迟缓、智力低下;吞咽困难;毛发干枯脱落;皮肤干燥;指甲脆薄易裂;重者指(趾)甲变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。

　　五、实验室检查

　　(一)血象

　　呈小细胞低色素性贫血。红细胞体积小，中心淡染区扩大。平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于32%。

 

　　图1 缺铁性贫血外周红细胞形态

　　(二)骨髓象

　　增生活跃或明显活跃;粒系统和巨核系统正常，以红系为主，幼红细胞增多，红系中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞质少，边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现，即所谓的“核老幼浆”现象。

　　骨髓铁染色细胞外铁和细胞内铁均明显减少。

　　IDA骨髓象：红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。幼红细胞体积偏小，核染色致密，胞浆少、偏蓝、边缘不整齐。

　　IDA骨髓外铁染色：细胞外铁阴性，骨髓细胞外基质中无铁颗粒。(阳性反应呈蓝绿色沉淀)

　　(三)铁代谢

　　血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力升高，大于64.4μmol/L，转铁蛋白饱和度降低，于15%;血清铁蛋白低于12μg/L;骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

　　(四)红细胞内卟啉代谢

　　游离原卟啉大于0.9μmol/l。

　　六、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断根据病史，红细胞形态(小细胞、低色素)，血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高，骨髓检查及骨髓铁染色作出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。

　　2.鉴别诊断：缺铁性贫血必须与如下4种小细胞贫血进行鉴别：铁粒幼细胞性贫血、转铁蛋白缺乏症、海洋性贫血和慢性病性贫血。

　　七、补铁治疗的原则和方法

　　1.找到病因，去除病因。

　　2.补铁治疗：首选口服铁剂。如硫酸亚铁0.3g，每日3次;或右旋糖酐铁50mg，每日2～3次。餐后服用胃肠道反应小易耐受，与维生素C同服可加强铁的吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始治疗后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白恢复正常后开始停药。

　　若口服铁剂不能耐受，有胃肠道铁剂吸收障碍，则可用铁剂肌内注射，右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，总需要量=(需要达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度)×0.33×患者体重(kg)。

　　7.人体缺铁时，最早表现为

　　A 血清总铁结合力增高

　　B 血清铁减低

　　C 血清铁蛋白减低

　　D MCV减小

　　E MCH减低

　　答案：(C)

　　【解析】铁蛋白是体内储存铁，人体缺铁时储存铁首先减少，然后才是血清铁减少，总铁结合力增高。而红细胞平均体积(MCV)减小和平均血红蛋白含量(MCH)减低是典型缺铁性贫血的形态学特征，早期缺铁变化不大。

　　8.“核老幼浆”可见于下列哪种疾病

　　A 巨幼细胞贫血

　　B 缺铁性贫血

　　C 溶血性贫血

　　D 阵发性睡眠性血红蛋白尿

　　E 再生障碍性贫血

　　答案：(B)

　　【解析】细胞质的发育落后于细胞核，称为“核老幼浆”，说明血红蛋白合成减慢。这是缺铁性贫血的特点之一。

　　9.缺铁性贫血与慢性感染性贫血鉴别方法是

　　A MCV

　　B 红细胞形态观察

　　C 血清铁测定

　　D 血清铁蛋白

　　E 铜蓝蛋白检查

　　答案：(D)

　　【解析】慢性病贫血时的红细胞形态也多为小红细胞，血清铁、血清转铁蛋白饱和度也减低，但是与缺铁性贫血不同的是血清铁蛋白增加，总铁结合力下降。

　　10.某贫血患者，骨髓象呈上图改变，符合

　　A 缺铁性贫血

　　B 巨幼细胞贫血

　　C 再生障碍性贫血

　　D 溶血性贫血

　　E 铁幼粒细胞贫血

　　答案：(A)

　　【解析】关键要抓住其中几点(1)成熟红细胞小，中央淡染区扩大，红细胞呈环状红细胞。(2)晚幼红细胞体积小，核染色质致密、胞质偏蓝、边缘不整齐。

　　(11-13共用题干)

　　A 5-10天

　　B 7-12天

　　C 2周

　　D 2个月

　　E 4-6个月

　　11.口服铁剂后，网织红细胞开始上升时间是(　　)

　　答案：(A)

　　12.口服铁剂后，血红蛋白开始上升时间是(　　)

　　答案：(C)

　　13.待血红蛋白正常后，再服药(　　)

　　答案：(E)

第三节　再生障碍性贫血

　　一、分型

　　分为重型再生障碍性贫血(SAA)及非重型再生障碍性贫血(NSAA)。国内将再障分为急性再障(亦称重型再障Ⅰ型)和慢性再障。慢性再障病程中如病情恶化加重，则称为重型再障(Ⅱ型)。

　　二、病因及发病机制

　　(一)病因

　　发病原因不明确，可能为

　　1.化学因素 氯霉素、苯。

　　2.物理因素 放射线干扰DNA合成，干细胞数量减少、造血微环境紊乱。

　　3.生物因素 肝炎病毒、微小病毒B19。

　　(二)发病机制

　　1.造血干细胞内在的缺陷 CD34+细胞中具有自我更新能力及长期培养起始的细胞(LTCIC)明显减少或缺如。

　　2.造血微环境异常 骨髓脂肪化、各类造血调控因子明显不同于正常人。

　　3.异常免疫反应损伤造血干(祖)细胞 T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。

　　三、急性再障和慢性再障的临床表现及实验室检查

　　急慢性再障的临床表现及实验室鉴别

	急性再障	慢性再障
起病	急	缓
出血	严重，常发生在内脏	轻，皮肤、黏膜多见
感染	严重，常发生肺炎和败血症	轻，以上呼吸道为主
血象	中性粒细胞计数＜0.5×109/L	中性粒细胞计数＞0.5×109/L
血小板计数	＜20×109/L	血小板计数＞20×109/L
网织红细胞绝对值	＜15×109/L	＞15×109/L
骨髓象	多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞）增多，巨核细胞明显减少或缺如	骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶内主要为幼红细胞，且主要系晚幼红细胞
	不良，不积极治疗多于6～12个月死亡	较好，生存期长

　　1.血象 全血细胞减少，网织红细胞减少。

　　2.骨髓象 多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低;粒系及红系细胞减少;淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多;巨核细胞很难找到或缺如。

　　3.免疫功能检查

　　CD4+：CD8+细胞比值减低，

　　Th1：Th2细胞比值增高。

　　重型再障的血象标准是(具备3项中2项)：

　　(1)网织红细胞<0.01，绝对值<15×109/L。

　　(2)中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。

　　(3)血小板<20×109/L。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　再障的诊断包括血象出现全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。体检一般无脾大。骨髓至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃，需有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。有条件者应做骨髓活检等检查)。能除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效。

　　再障主要应和引起全血细胞减少的其他疾病相鉴别，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等，特别要和下列疾病相鉴别：

　　(一)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

　　酸溶血试验(Ham)试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验(Rom试验)均为阳性。中性粒细胞碱性磷酶活力正常或降低，临床上常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸、脾大。

　　(二)骨髓增生异常综合征(MDS)

　　血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核质发育不平衡，骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。

　　(三)恶性组织细胞病

　　多有高热，出血严重，晚期可有肝大、黄疸。骨髓中有异常的组织细胞。

　　五、治疗

　　(一)支持治疗

　　预防感染、避免出血、杜绝对血小板和骨髓有损伤的药物及必要的心理治疗。对症治疗包括纠正贫血，如输血;控制出血，用止血药及输注血小板;控制感染先用广谱抗生素，待细菌培养和药敏结果出来后再更换敏感窄谱的抗生素;再生障碍性贫血常合并肝损害，需要适当护肝治疗。

　　(二)针对发病机制的治疗

　　1.免疫抑制治疗 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)，主要用于SAA;环孢素，适用于全部AA。

　　2.促造血治疗 包括雄激素、造血生长因子和造血干细胞移植。

　　14.关于再生障碍性贫血，下列叙述错误的是

　　A 全血细胞减少

　　B 骨髓存在增生灶

　　C 骨髓非造血细胞增多

　　D 骨髓铁染色细胞外铁增加

　　E 巨核细胞增多

　　答案：(E)

　　【解析】再生障碍性贫血血液学特点有(1)外周血全血细胞减少;(2)骨髓增生低下，有核细胞明显减少，淋巴细胞比例相对增多;(3)非造血细胞增多，甚至成团出现;(4)巨核细胞明显减少，甚至缺如;(5)在慢性病例，骨髓可能存在局部增生灶;(6)骨髓铁染色细胞增多。

　　15.再生障碍性贫血骨髓特点有

　　A 骨髓穿刺不容易出现“干抽”

　　B 幼稚细胞增多

　　C 淋巴细胞减少

　　D 巨核细胞以IV期巨核为主

　　E 浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞多见

　　答案：(E)

　　16.最易与再生障碍性贫血混淆的疾病是

　　A 非白血性白血病

　　B ITP

　　C PNH

　　D 脾功能亢进

　　E 恶性组织病

　　答案：(C)

　　【解析】阵发性血红蛋白尿和再生障碍性贫血均属于干细胞疾病，两者均可表现全血细胞减少，所以临床上容易混淆。

　　17.主要用于治疗急性再生障碍性贫血的药物是

　　A 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白

　　B 环孢素

　　C 雄激素

　　D 造血生长因子

　　E 抗生素

　　答案：(A)

　　第四节　溶血性贫血

　　一、发病机制分类

　　(一)红细胞内异常引起的溶血性贫血

　　1.红细胞膜异常

　　如遗传性球形细胞增多症，系红细胞支架异常;阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)，系克隆性疾病，因红细胞膜蛋白结构异常，红细胞对补体敏感而溶破。

　　2.红细胞酶的异常

　　如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷症，系红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性酶缺陷，G6PD酶活性减低后，还原型辅酶Ⅱ(NADPH)减少，还原型谷光甘肽缺乏，由于红细胞不能形成足够的还原物质，一旦遇有氧化剂等因素，易发生溶血。因进食蚕豆后引起急性溶血称蚕豆病，因药物诱发的溶血称伯氨喹啉型药物溶血性贫血，也可因感染诱发溶血或表现为新生儿黄疸。

　　3.血红蛋白的异常

　　为一组遗传性疾病。因珠蛋白肽链合成量的不正常引起的称海洋性贫血(又称地中海贫血)，β链基因缺陷导致β链合成减少或缺乏，称β海洋性贫血;α链基因缺陷导致α链合成减少或缺乏，称α海洋性贫血。

　　(二)红细胞外异常引起的溶血性贫血

　　1.免疫因素 自身免疫性溶血性贫血、血型不符的输血反应、新生儿同种免疫溶血病、药物免疫性溶血性贫血。

　　2.感染因素 见于疟疾、传染性单核细胞增多症及支原体肺炎等。

　　3.化学因素 苯肼、砷化氢、蛇毒、药物等。

　　4.物理与机械因素 大面积烧伤、人造心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿等。

　　5.其他 脾功能亢进等。

　　二、临床表现

　　(一)急性溶血

　　常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。主要是RBC大量破坏，分解产物对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。

　　(二)慢性溶血

　　起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。