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中医执业医师实践技能

261. 【病例摘要】 张某，男，60岁，已婚，干部。2002年4月7日初诊。 5年前因劳累出现胸闷胸痛，向左肩背放射，休息3～5分钟后疼痛缓解。后常因劳累、情绪激动诱发。近来仍有劳累后胸闷痛，每日发作2～3次，持续2～5分钟。现症：胸闷、胸痛，时作时止，心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，口干，二便调，夜寐安。 查体：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP125/75mmHg。神志清楚，面色不华，两肺呼吸音清，心界不大，心率80次／分，律整、无杂音，舌偏红少苔，脉细弱无力。 辅助检查：胸片未见异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平下移为0.1mV。血脂示胆固醇：6.5mmol/L。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与急性心肌梗死相鉴别（中西医结合执业医师），请与悬饮相鉴别（中医执业医师）。
262. 【病例摘要】 马某，男，19岁，学生。于2005年3月19日就诊。 患者2天前由于起居不慎导致发热、咽喉肿痛，自测体温38.2℃，遂自服速效感冒颗粒，热势可暂降，但继而复热，咽喉疼痛更甚，以致不能饮水及吞咽，声音嘶哑，咳嗽无痰。为进一步诊治，遂来我院。现症见：发热，微恶寒，咽喉肿痛，口渴，饮食难入，声音嘶哑，咳嗽无痰，大便干，小便黄。既往体健，无肝炎、结核等传染病史及其他病史，无药物过敏史。 查体：T38.8℃，P98次／分，R20次／分，BP126/84mmHg。急性病容，面色通红，浅表淋巴结无肿大及压痛。咽部充血，双扁桃体Ⅱ度肿大并附有黄白脓点。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。 辅助检查：血常规：WBC 13.2×10[~9.gif]/L，N92%，L8%，RBC5.0×10[~12.gif]/L。胸部X线片未见异常。心电图正常。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与流行性感冒相鉴别（中西医结合执业医师），请与大头瘟相鉴别（中医执业医师）。
263. 【病例摘要】 付某，男性，70岁，已婚，干部。于2004年12月1日就诊。 患者10天前曾与邻居发生口角而心情不快。1小时前突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，四肢逆冷，由家人急送医院治疗。现症见：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，四肢逆冷。既往有高血压病史8年，一般血压在220～180/120～100mmHg，未规律服用降压药，无药物过敏史。 查体：BP200/120mmHg，T37℃，P106次／分，R22次／分。昏迷，面赤，口唇紫暗，舌暗红，脉弦有力。 辅助检查：心电图示：窦性心动过速。头颅CT示：未见异常。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与脑血栓形成相鉴别（中西医结合执业医师），请与中风相鉴别（中医执业医师）。
264. 【病例摘要】 杨某，男，33岁，已婚，农民。2009年4月6日就诊。 患者于昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶，下午起即感上腹部持续性绞痛，阵发性加剧，腹痛拒按，烦渴引饮，潮热汗出，大便闭结，小便短黄。今晨自服"吗丁啉"无效，遂来就诊。 查体：T37.7℃，P98次／分R23次／分，BP120/80mmHg。面色红，腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 实验室检查：血常规：白细胞总数13×10[~9.gif]/L，中性80%；血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶1500U/L，血糖5.5mmol/L。B超显示：胰腺肿大、光点增多。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．中医病证鉴别：请与胃痛相鉴别（中医执业医师），请与胆石症、胆囊炎鉴别（中西医结合执业医师）。
265. 【病例摘要】 王某某，男，46岁，已婚，职员。2007年2月18日初诊。 自10年前无明显诱因出现口干，喜饮水，夜间尤觉明显，于当地医院就诊，查尿糖阳性，具体不详，未正规治疗。1个月前症状加重，口干舌燥，饮水明显增加，同时尿量增多，夜尿4～5次，伴大便次数多，质稀不成形，精神不振，乏力，体重下降，遂来院就诊。父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 查体：T37.2C，P100次／分，R20次／分，BP135/85mmHg。神志清，形体消瘦，舌淡红，苔白，脉弱。心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查：空腹血糖9mmol/L，餐后2小时血糖18mmol/L，血清总胆固醇7mmol/L，血清三酰甘油3.3mmol/L，尿常规：尿糖(+++)尿蛋白（-）。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与其他原因所致尿糖阳性相鉴别（中西医结合执业医师），请与口渴证相鉴别（中医执业医师）。
266. 【病例摘要】 王某，女，23岁，已婚，教师。2010年3月10日初诊。 呼吸困难反复发作3年，再发2天。患者于3年前在进食鱼虾后发生呼吸困难，喉中哮鸣有音，不能平卧，经治疗缓解，后常因饮食不当而发作，不能自行缓解，具体治疗不详，本次因劳累、受凉而发，现呼吸气粗，喉中痰鸣，胸闷，咳嗽，痰黄，稠厚，咳吐不利，汗出，面赤，口苦，不恶寒，舌苔黄腻，质红，脉滑数。 查体：T38.8℃，P98次／分，R23次／分，BP125/75mmHg。双肺呼吸音粗。满布哮鸣音。胸腹反常运动。 实验室检查：动脉血气分析：动脉血氧分压80mmHg，动脉血二氧化碳分压30mmHg。pH7.41。血常规：WBC 13×10[~9.gif]/L，N85%。胸部X线：肺纹理增粗，透亮度增加。 【答题要求】 1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．中医病证鉴别：请与喘证相鉴别（中医执业医师），请与心源性哮喘鉴别（中西医结合执业医师）。
267. 【病例摘要】 李某，男，8岁，学生。于2005年11月3日就诊。 患者3周前无明显诱因即感咽痛、咽痒、口干，数日后，双下肢散发红色斑点，粟粒大小，不高出皮肤，无痛痒，之后逐渐发展至胸腹，偶有腹痛，伴乏力。发病3日后就诊外院，血细胞分析：WBC 10.7×10[~9.gif]/L，PLT274×10[~9.gif]/L;尿液分析未见异常。给予抗过敏治疗10天，症状改善，但停药后病情反复，故来就诊。现症见：双下肢散发红色斑点，粟粒大小，压之不褪色，触之不碍手，发热，口渴，食纳可，睡眠佳，大便干。既往无传染病或其他病史，未发现药物过敏史。 查体：T37.8qC，P116次/分，R24次／分，BP90/56mmHg。咽部略红，双扁桃体无肿大。双下肢散发红色斑点，压之不褪色，触之不碍手。 辅助检查：血常规：WBC 17.0×10[~9.gif]/L，PLT179×10[~9.gif]/L;尿常规：BLD(++)，PR0：(+)；尿沉渣镜检：RBC6～8/HP，WBC 2～3/HP。舌质红，舌尖有芒刺，苔薄黄，脉弦数。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与斑疹相鉴别（中西医结合执业医师），请与出疹相鉴别（中医执业医师）。
268. 【病例摘要】 潘某某，男，50岁，已婚，农民。2002年2月13日初诊。 平素嗜酒。胃脘部疼痛15年，每因劳累、饮食不调发作或加重。先后服用吗丁啉、雷尼替丁、逍遥丸、三九胃泰等中西药治疗，效果不明显。7天前因劳累出现胃脘部隐痛，伴口燥咽干，五心烦热，大便干结，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻，遂来诊。 查体：T36.7℃，P74次／分，R18次／分，BP115/75mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质红，苔少，脉细。剑突下压痛。 辅助检查：胃镜示：十二指肠球部发现一处0.3cm×0.8cm溃疡灶。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与慢性胆囊炎相鉴别（中西医结合执业医师），请与真心痛相鉴别（中医执业医师）。
269. 【病例摘要】 王某，女，19岁，未婚，学生。于2004年11月2日初诊。 患者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡4～5小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。 查体：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP116/70mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与神经官能症相鉴别（中西医结合执业医师），请与生理性不寐相鉴别（中医执业医师）。
270. 【病例摘要】 蔡某，女，10个月，于2005年12月13就诊。 患儿2天前进食较杂，夜卧不安，凌晨突然呕吐一次，为胃内容物，继而腹泻，大便多为水样，泻下急迫，至就诊时4小时已大便6次，量多，气味秽臭，无脓血，小便色黄，量少，无便前后哭闹。现症见：大便呈水样，泻下急迫，至就诊时4小时已大便6次，量多，气味秽臭，无脓血，小便色黄，量少，无便前后哭闹。既往体健，无药物过敏史。 查体：T37.8℃，P132次／分，R36次／分。神清，精神可，皮肤弹性可，前囟未闭1cm×0.6cm。心肺听诊无异常，腹软，无压痛。舌质红，苔黄腻；指纹紫滞，现于风关。 辅助检查：血常规：WBC 7.9×10[~9.gif]/L，N39%，L61%。大便常规：水样便，镜检见：脂肪球(++)。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与痢疾相鉴别（中西医结合执业医师），请与痢疾相鉴别（中医执业医师）。
271. 【病例摘要】 周某，男，61岁，已婚，农民，于2003年11月4日就诊。 患者近2年来一直干咳，伴消瘦，乏力，因经济原因未行检查和治疗。今天来我院就诊。现症见：干咳，咳声短促，时有少量黏痰，痰中夹有血丝，色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，消瘦，乏力，胸部隐痛，口干咽燥，轻微盗汗。既往无肝炎病史及药物过敏史。 查体：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音增粗，未闻及啰音。舌红苔薄，脉细而数。 辅助检查：血常规：WBC 5.5×10[~9.gif]/L，N59%。PPD试验：(+)。痰培养：结核分枝杆菌(+)。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与肺癌相鉴别（中西医结合执业医师），请与虚劳相鉴别（中医执业医师）。
272. 【病例摘要】 王某，女，28岁，已婚，教师。2009年3月10日初诊。 患者于5天前出现发热、恶风、鼻塞、咳嗽，自行服用感冒药、止咳化痰药物，症状不减。2天前咳嗽、咳痰加重，于今日来诊。现症：咳嗽频剧，气粗，痰黄稠，咳吐不爽，口干，伴恶风、鼻塞、流黄涕。 查体：T37.5℃，P88次／分，R23次／分，BP125/75mmHg。双肺呼吸音粗。舌质红，苔薄黄，脉浮滑。 实验室检查：血常规：白细胞总数13×10[~9.gif]/L，中性粒细胞75%。胸部X线：肺纹理增粗。 【答题要求】 根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 中医病证鉴别：请与由咳致喘的咳喘相鉴别（中医执业医师），请与流行性感冒相鉴别（中西医结合执业医师）。
273. 【病例摘要】 孙某，男，53岁，已婚，农民。2012年8月1日初诊。 患者5年前出现间断咳嗽、咳痰，痰中带有血丝，午后低热，一直未去就诊。近半年来，咳逆喘息，少气，咳痰，痰中有血丝，血色暗淡，潮热盗汗，消瘦，形寒肢冷，五更泄泻，滑精阳痿。既往无其他病史及药物过敏史。 查体：T37.9℃，P88次／分，R22次／分，BP120/80mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性啰音。舌质光淡隐紫，少津，苔黄而剥，脉微细而数。 辅助检查：血常规：WBC 6.5×10[~9.gif]/L，N60%，PPD试验(+)，ESR60mm/h。痰培养：结核分枝杆菌(+)。胸部X线片：右锁骨下区浸润性阴影。 【答题要求】 1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成辨证论治。 2．请与肺癌相鉴别（中西医结合执业医师），与肺痿相鉴别（中医执业医师）。
274. 【病例摘要】刘某，女，40岁，已婚，工人。2010年11月9日初诊。 患者素有发作性喘息痰鸣史10年。7天前因气候变冷而突发喘息，喉中痰鸣，胸闷如塞，经中西药治疗，严重喘息已不存在，但仍有轻微喘息，气短，语声低微，自汗畏风，咳痰清稀色白，乏力。T36.8℃，P80次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，面白，气管居中，两肺散在哮鸣音，以呼气为主，无湿啰音，心率80次／分，律齐，无杂音，双下肢无水肿，舌淡，苔白，脉细弱。血常规：白细胞6.7×10[~9.gif]/L，中性60%.，淋巴33%，嗜酸性粒细胞6%。胸片：心肺未见异常，心电图正常。 【答题要求】1.根据上述病历摘要，完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断请与喘证相鉴别。
275. 【病例摘要】张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。 主诉：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率120/min左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，颇热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，语言流利，查体合作，既往体健。常规检查：血常规：Hb131g/L，WBC7.68×10[~9.gif]/1,，N70%。尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行[~131.gif]Ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
277. 【病例摘要】吴某，女，56岁，已婚，退休工人。2010年10月10日就诊。 患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mg/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神、饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。营养中等，痛苦病容。心肺腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h；心电图：正常；抗溶血性链球菌"O"：阴性；类风湿因子：120U/L；X线片：双手正位可见类风湿性改变。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治