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专业： 药师兽医医师
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中西医结合执业医师实践能力

21. 【病例摘要】孙某，男，48岁，业务员，已婚，于2011年12月18日就诊。 骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，吐后腹痛不能缓解。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。三年前体检，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史，无药物及食物过敏史。体格检查：T38.9℃，P110/min，R32/min，BP110/80mmHg。急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。头颈心肺（-）。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×10[~9.gif]/L，AST211mmol/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L．DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L；血淀粉酶：685U/L；卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽；B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
22. 【病例摘要】闫某，男，32岁，市民，已婚，于2013年6月23日上午9时就诊。 患者自述昨晚与朋友在市区露天就餐，并饮白酒半斤，其间感觉有一菜有酸腐之味，食下少量，今日凌晨3时许出现腹痛，泻下稀便两次，腹部坠胀不安，里急后重，肛门灼热，此后欲便不能，仅排出少量黏稠如冻腥臭物，遂来就诊。现症见：微发热，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，口渴不欲饮。舌苔黄腻，脉滑数。无呕吐及异常汗出等。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史，平素喜食肥甘，嗜烟酒。查体：T37.6℃，P82/min，R18/min，BP110/70mmHg。痛苦病容。下腹部压痛明显，肠鸣音活跃。血常规：WBC12.0×10[~9.gif]/L，N82%。L18%。尿常规未见异常。大便常规：外观脓血便，镜检：脓细胞(++++)，红细胞(++)；肝胆脾胰B超：未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
23. 【病例摘要】史某，男，37岁，已婚，工人，于2011年11月10日就诊。 患者3天前劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐为非喷射状，伴胸闷腹胀，神疲畏寒，并出现全身皮肤及双眼黄染，遂前来就诊。现症见：全身皮肤及巩膜黄染，神疲乏力，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无陶土便与黑便。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.2℃，P85/min，R20/min，BP130/85mmHg。舌苔厚腻微黄，脉象濡数。右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肝脾未触及，肝区叩击痛(+)。查血常规：WBC5.5×10[~9.gif]/L，N55.8%，L44.2%，RBC5.5×10[~12.gif]/L，Hb167g/L。肝功能：ALT587U/L,TBIL192.1mmol/L。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
24. 【病例摘要】张某，男，20岁，学生。于2013年10月15日就诊。 患者于7天前因外出受凉感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。晨起颜面水肿，自服感冒药（具体用药不详），未系统检查及治疗。近2日加重并出现颜面四肢水肿，小便不利而来诊。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄。查体：T38.4℃，P94/min，R20/min，BP125/80mmHg。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体中度增大，无黄疸及皮疹。既往体健。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20%。BUN6.0mmol/L，Scr130mmol/L。舌质红，苔薄黄，脉浮数。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
25. 【病例摘要】王某，女，68岁，工人。于2011年9月15日就诊。 患者于3年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，伴血压升高，血压最高170/100mmHg，曾到多家医院检查尿常规：蛋白(++)～(+++)，近一个月来水肿加重，而来就诊。现症见：颜面及双下肢水肿，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清。查体：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP165/105mmHg。神志清，精神不振，贫血貌，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。咽部轻度充血，无黄疸及皮疹。腹软，肝脾未及，移动性浊音(±)，双下肢Ⅱ度指凹性水肿。既往体健，无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80%，均一型占20%。BUN9.68mmol/L，Scr238mmol/L。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
26. 【病例摘要】王某，女，21岁，学生。于2010年11月15日就诊。 患者于3年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，2周前感冒发热后不久，出现眼面部水肿，到当地医院就诊示大量蛋白尿，低蛋白血症，血脂升高，诊断为"肾病综合征"，当地给予"强的松60mg"口服每日晨起顿服，2个月后开始规律减量，减量到每天10mg即每日2片时因情绪波动劳累而复发，即：再次出现大量蛋白尿，于是又把强的松加量到60mg，一段时间后病情进一步加重出现全身水肿，水肿加重，而来就诊。现症见：全身呈重度指凹性水肿，皮肤发亮，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清。查体：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP125/70mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌淡胖，苔白，脉沉细。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。颜面重度水肿，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率94/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢重度指凹性水肿水肿。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往体健，无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。查总蛋白34g，白蛋白8.88g；血尿酸554μmol/L；血脂：总胆固醇10.22g，甘油三酯4.53g，均明显升高；纤维蛋白原定量：800mg/dl，升高2倍；24小时尿蛋白定量4.06g/d。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
27. 【病例摘要】朱某，女，57岁，工人。于2010年10月9日就诊。 患者于4年前出现全身乏力，伴有反复双下肢抽筋，当地医院检查尿蛋白+++，血肌酐约200μmol/L，尿素氮约12mmol/L，开始多方治疗，无明显效果，后通过服中药汤剂，尿检转阴，且一直未复发，但身体状况却每况愈下，1年前始出现双下肢间断水肿，且感觉明显较别人怕冷，入院前3个月因不小心跌倒一次后，上述症状明显加重。而来就诊。现症见：腰酸痛、尿频、尿急，乏力，双下肢重度凹陷性水肿，面色无华，少气乏力，纳差腹胀，口淡不渴，大便溏，夜尿多。查体：T36.7℃，P89/min，R20/min，BP140/95mmHg。发育正常，营养差，神清语利，查体合作。舌质淡有齿痕，脉象沉弱。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率89/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(±)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往高血压病史20年，无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。辅助检查：尿蛋白(+++)；双肾ECT检查：肾小球滤过率为27ml/min；血肌酐400μmol/L（参考范围：40～133μmol/L）。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
29. 【病例摘要】张某，女，38岁，教师，已婚。于2010年12月15日就诊。 患者于1月前减肥控制饮食后出现头晕、乏力症状，未予重视，近1周头晕、乏力症状加重来诊。现症见：面色萎黄，口唇色淡，头晕，疲乏无力，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。查体：T36.7℃，P85/min，R20/min，BP110/80mmHg。神志清，精神不振，眼结膜色淡，咽部无充血，扁桃体无肿大，无黄疸及皮疹。既往体健。血常规：Hb96g/L，MCV70fl，CH20pg，MCHC23%；血清铁浓度：6.9μmol/L，总铁结合力：74.7μmol/L；转铁蛋白饱和度：10%；血清铁蛋白：9μg/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞：11%；红细胞内游离原卟啉(FEP)：1.2μmol/L。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
31. 【病例摘要】李某，女，20岁，学生，未婚。于2011年7月21日就诊。 患者近2月头晕，心悸，气短，乏力，动则加剧，时有鼻衄来诊。现症见：面色无华，唇淡，头晕，心悸，气短，乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱。查体：T38.1℃，P95/min，R24/min，BP105/70mmHg，神志清，精神不振，面色无华，唇淡，既往体健。血常规：WBC3.2×10[~9.gif]/L，Plt45×10[~9.gif]/L，Hb50g/L，MCV85fl，MCH30pg，MCHC40%；骨髓象：造血组织呈"向心性萎缩"及灶性增生，造血细胞减少，部分有核细胞增生活跃，但巨核细胞明显减少。骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检非造血细胞和脂肪细胞增多，在65%左右。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
32. 陈某，男，35岁，已婚，工人。2007年4月6日就诊。 患者昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶，下午起即感上腹部持续性绞痛，阵发性加剧，并向腰背部呈带状放射。腹痛拒按，发热，口苦而干，脘腹胀满，大便秘结，小便短黄。今晨自服"吗叮啉"无效，遂来就诊。 查体：T:37.7℃，P:100次／分，R:18次／分，BP:120/80mmHg。面色红，腹部平软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 辅助检查：血常规：白细胞13.5×10[~9.gif]/L，中性粒细胞78%。血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶1500U/L。血糖5.0mmol/L。B超检查示：胰腺肿大。 答题要求 1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与急性肠梗阻相鉴别。
33. 【病例摘要】 范某，女，50岁，已婚，工人。2006年6月8日初诊。 1年前出现反复上腹痛，烧灼样疼痛，多于夜间发生，夜间睡眠时可痛醒，饮食后可缓解，伴口干口苦，未曾诊治。1周前症状加重，于今日来诊。症见：上腹疼痛，伴恶心、反酸，口苦，脘闷，纳呆，尿赤，大便干，无黑便。平素喜食辛辣厚味。 查体：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清楚，面红，心肺听诊无明显异常，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔黄腻，脉滑数。 辅助检查：血常规：WBC 8×10[~9.gif]/L，中性60%，淋巴22%，Hb 100g/L。肝功能正常。大便常规+潜血（-）。钡餐：十二指肠球部龛影。 【答题要求】 1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断：请与胰腺炎相鉴别（中西医结合执业医师），请与胁痛相鉴别（中医执业医师）。
34. 【病例摘要】 刘某某，男，22岁，学生，未婚。2003年1月28日初诊。 5天前因参加同学生日聚会赴酒店就餐，5小时后出现腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，3日前又出现便下赤白脓血，黏稠如胶胨，微腥臭，肛门灼热，里急后重感，小便短赤，遂来诊。 查体：T38.1℃，P90次／分，R16次／分，BP120/80mmHg，神志清，面色略红，精神不振，腹部平软，左下腹有轻度压痛，舌红舌苔黄腻，脉滑数。 辅助检查：血常规：WBC 12×10[~9.gif]/L，N85%；大便镜检有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与溃疡性结肠炎相鉴别（中西医结合执业医师），请与泄泻相鉴别（中医执业医师）。
35. 【病例摘要】 何某，女，37岁，已婚，干部，于2004年5月14日就诊。 患者于1个月前分娩后，出现大便干结，4～5天一行，虽经服用"蜜水"、"菜汁"、"香油"仍效果不显，因在哺乳期，未曾服用"泻药"，希望寻求中医治疗，故来就诊。现症见：大便已4日未下，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，眼睑结膜苍白，食少纳呆，小便正常，无发热恶寒及异常汗出。追问病史，此女属首次分娩，产程较长，失血较多。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。 查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP100/70mmHg。营养欠佳，表情疲惫。舌质淡，苔薄白，脉细。睑结膜苍白，肠鸣音正常，为每分钟4次，余未见异常。 辅助检查：血常规：WBC 5.5×10[~9.gif]/L，Hb 100g/L，RBC3×10[~12.gif]/L，N62%，L37%，E1%。尿常规：未见异常。大便常规：未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与左侧大肠癌相鉴别（中西医结合执业医师），请与肠结相鉴别（中医执业医师）。
36. 【病例摘要】 黄某某，男，52岁，职员，已婚。2002年3月22日初诊。 发现HBsAg阳性史10年，因无不适症状，故未做进一步检查。1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。 查体：T36.5℃，P72次／分，R18次／分，BP120/70mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。 辅助检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶：52U/L，天冬氨酸氨基转移酶：128U/L，总胆红素：16μmol/L。乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc抗体(+)。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与自身免疫性肝炎相鉴别（中西医结合执业医师），请与悬饮相鉴别（中医执业医师）。
37. 【病例摘要】 谢某，女，54岁，已婚，退休，于2005年4月2日来诊。 患者有高血压病史20年，已绝经4年。平时血压158/105mmHg左右，长期服用寿比山控制血压。反复头痛史2年，头痛时多伴血压升高。近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。无药物过敏史。 查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/95mmHg，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心界饱满，A[2.gif]>P[2.gif]，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。 辅助检查：胸部X线片示：心影饱满，两肺野正常。EKG:窦性心律，P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟向转位。超声心动图示：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示：血钾：4.2mmol/L。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与继发性高血压相鉴别（中西医结合执业医师），请与真头痛相鉴别（中医执业医师）。
38. 【病例摘要】 郭某，女，50岁，已婚，工人。2001年6月8日初诊。 2年前饱食后出现右胁疼痛，伴后背痛。此后常因油腻饮食而诱发，未曾诊治。1周前症状加重，不能自行缓解，于今日来诊。症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，恶心，口苦，胸闷，纳呆，尿赤，便干。平素喜食辛辣厚味。 查体：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清楚，面红，墨菲征(+)，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及。舌红苔黄腻，脉弦。 辅助检查：血常规：WBC 10.8×10[~9.gif]/L，中性78%，淋巴22%，Hb 120g/L。B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与胰腺炎相鉴别（中西医结合执业医师），请与悬饮相鉴别（中医执业医师）。
39. 【病例摘要】 赵某某，男，46岁，已婚，职员。2003年2月18日初诊。 自2003年元旦后，因工作繁忙，经常加班。上月中旬开始出现口干，喜饮水，夜间尤觉明显，未予重视。春节过后，症状加重，口干舌燥，饮水明显增加，同时尿量增多，夜尿4～5次，遂来院就诊。 查体：T37.2℃，P100次／分，R20次／分，BP135/85mmHg。神志清，形体适中，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 辅助检查：空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖16.4mmol/L，血清总胆固醇5.8mmol/L，血清三酰甘油2.8mmol/L。尿常规：尿糖(+++)，尿蛋白（-）。 【答题要求】1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与其他原因引起的尿糖异常相鉴别（中西医结合执业医师），请与口渴证相鉴别（中医执业医师）。