小儿腹泻

　　中医病因病机

　　病因

　　1.感受外邪

　　2.伤于饮食

　　3.脾胃虚弱

　　4.脾肾阳虚

　　发病机制

　　小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。

　　临床表现

　　腹泻的共同临床表现

　　(1)胃肠道症状大便次数增多，大便每日数次至数十次，多为黄色水样或蛋花样大便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体。

　　(2)重型腹泻除较重的胃肠道症状外，常有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。

　　①脱水

　　②代谢性酸中毒

　　③低钾血症

　　④低钙和低镁血症

　　诊断要点与鉴别诊断

　　根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡;注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组。

　　1.大便无或偶见少量白细胞者

　　为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。

　　(1)生理性腹泻　多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即转为正常。

　　(2)导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病

　　如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。

　　2.大便有较多白细胞者

　　常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区分，必要时应进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。

　　(1)细菌性痢疾　常有流行病学接触史，便次多，量少，脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。

　　(2)坏死性肠炎　中毒症状较严重，腹痛，腹胀，频繁呕吐，高热，大便糊状呈暗红色，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克，腹部X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

　　水、电解质、酸碱平衡紊乱及脱水的分度

　　健康人的血浆微碱性，pH为7.4(7.35～7.45)。pH<7.35称为酸中毒，pH>7.45称为碱中毒。

　　脱水程度反映患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。

　　西医治疗原则

　　饮食疗法　腹泻时应注意进行饮食调整，减轻胃肠道负担，但是由于肠黏膜的修复及蛋白丢失导致机体对蛋白质需求增加，故控制饮食应适当，以保证机体生理的需要量，补充疾病消耗，利于疾病的恢复。

　　液体疗法　主要是纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。常用的液体疗法有口服补液和静脉补液法。

　　药物治疗

　　(1)控制感染　病毒性及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和肠黏膜保护剂。但对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫功能低下的患儿应选用抗生素。根据大便培养和药敏试验结果进行调整。黏液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，针对病原选用第三代头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素。婴幼儿选用氨基糖甙类和其他有明显副作用的药物时应慎重。

　　(2)微生态疗法　常用的有双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球杆菌、需氧芽孢杆菌等菌制剂。

　　(3)肠黏膜保护剂　与肠道黏液蛋白相互作用可增强其屏障功能，同时能吸附病原体和毒素，阻止病原微生物的攻击，维持肠细胞的吸收和分泌功能，如蒙脱石粉。

　　重度脱水伴有休克的补液方法

　　如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，应首选快速应用2:1含钠液，按20ml/kg(总量不超过300ml)于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能;其余累计损失量于8～12小时内输完。

　　患儿，男，l岁。患婴幼儿腹泻2d.泻下急迫，大便呈稀水蛋花样，有黏液及辛臭味，伴阵发啼哭，发热，烦躁，口渴，困倦，小便短赤，肛门灼热、发红。其证型是

　　A.伤食

　　B.风寒

　　C.脾虚

　　D.湿热

　　E.脾肾阳虚

　　『正确答案』D

　　『答案解析』湿热泻

　　证候：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦躁，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。

　　治法：清肠解热，化湿止泻。

　　方药：葛根黄芩黄连汤加减。

　　患儿，女，10岁。因偶感风寒后出现腹泻症状，大便清稀，夹有泡沫，同时伴有恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽等症，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。其方剂首选

　　A.香连丸

　　B.葛根黄芩黄连汤

　　C.藿香正气散

　　D.芍药汤

　　E.白头翁汤

　　『正确答案』C

　　『答案解析』风寒泻

　　证候：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

　　治法：疏风散寒，化湿和中。

　　方药：藿香正气散加减。

　　治疗婴幼儿湿热泄泻首选主方为

　　A.藿香正气散

　　B.葛根黄芩黄连汤

　　C.香连丸

　　D.芍药汤

　　E.白头翁汤

　　『正确答案』B

　　『答案解析』婴幼儿湿热泄泻首选葛根黄芩黄连汤加减。