案例分析题一
　　F公司是风力发电企业，拥有单机容量1.5MW的风电机组325台，布置在长约27km，宽2-6km的戈壁地带，并配套
　　有一座220kv升压变电站。F公司风电机组主要由风轮(包括叶片和轮毂)、主轴、发电机、塔架(塔筒)、机舱以及液压系
　　统、偏航系统、齿轮箱、制动系统、电气系统、变桨系统、控制系统等组成。
　　F公司有员工117人，未设置安全生产管理机构。该公司与当地一家安全咨询公司G签订了安全服务协议，规定G公司
　　对F公司安全生产状况负有管理责任。G公司委派1名安全管理顾问(注册安全工程师)实际负责F公司安全管理体系建设和
　　日常管理，每周在F公司工作不少于3天，2名F公司的兼职安全管理人员协助其工作。
　　2015年3月20日4时50分，F公司风力发电场19号风机机舱发生故障。6时29分，F公司值班员甲鉴出《生产区域外包
　　工作联系单》，通知风机供应商H公司进行检修。8时15分，H公司维修部经历乙指派维修工丙、丁进行故障排查。排查发现
　　：19号风机机舱内的变流柜690V电源处350A熔断器熔断，电容柜内一处电容损坏，需更换。2人回到维修部向经历乙做了
　　汇报。
　　13时20分，经理乙安排维修工程师戊、维修工丁进行维修。14时35分，司机已驾车将戊、丁送到19号风机下，2人进
　　入塔筒顶部的机舱开始维修作业。19号风机塔筒从地面向上共有三层平台，第三层平台上部位风机机舱。
　　15时02分，已发现机舱与塔筒连接处冒烟，随之起火，立即向乙报告。乙分别给丁、戊打电话，无法接通，立即联系
　　F公司风力发电场升压站控制室，切断19号风机所有电源，并拨打119和120，随后赶赴现场。16时20分，消防车、救护车
　　到达现场，抢险救护人员在第一层平台，发现维修工丁已经死亡，因三层平台以上火势过大无法施救。次日凌晨1时，在大火
　　熄灭2小时后，抢险救护人员在19号风机塔筒第三层平台发现一具烧焦遗体，经认定为维修工程师戊。
　　事故调查发现：变流柜下半部690V电源进线处烧损最为严重，被电弧烧熔出直径约0.5m的不规则孔洞。变流柜所有
　　对地导线外绝缘完全烧损，并出现大电流发热造成的变形拉尖熔断现象。地面箱式变压器内接地保护断路器为正常工作。
　　丁、戊维修时站立为止为机舱内绝缘地板。戊为H公司合同工，丁为H公司雇佣的当地劳务派遣工。
　　调查组发现，F公司对承包商安全生产管理基本没有涉及;G公司派驻F公司的安全管理顾问由于经常参加其他单位的
　　安全标准化评审和安全评价，在F公司实际工作每周平均不足1天;2名F公司兼职安全生产管理人员日常主要忙于其他事务。
　　事故调查组在事故调查报告中，要求F公司设置安全生产管理机构，建立健全安全生产责任体系，加强安全生产管理工
　　作。
　　根据以上场景，回答下列问题(共26分)
　　1.根据《 企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)，指出该起事故的事故类别并说明
　　理由，辨识F公司风力发电场风机机舱的危险因素。
　　【参考答案】
　　该起事故类别是触电，理由：交流柜690V电源处350A熔断器熔断，电容柜内一电容损坏，在
　　检修前未按规定切断19#风机内对应的前端电源，导致作业时触电。
　　(1)触电：风机机舱内的交流柜;
　　(2)高处坠落：风机有3层平台;
　　(3)火灾：风机机舱
　　(4)中毒和窒息：风机塔筒为有限作业空间
　　(5)物体打击：平台上物体坠落
　　(6)机械伤害：风机的机械设备对人的伤害
　　(7)其他爆炸：风机内的变压器设备爆炸
　　(8)其他伤害
　2.分析该起事故的直接原因
　　【参考答案】
　　直接原因是19#机舱内的交流柜690V电源处350A熔断器熔断，电容柜内一电容损坏，在检修
　　前未按规定切断19#风机内对应的前端电源，做好隔离措施，导致作业时发生触电，交流柜下
　　半部690V电源进线处烧损严重，被电弧烧熔出不规则孔洞。
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　　3.分析F、G、H公司在该起事故中应承担的主要和次要责任并说明原因。
　　【参考答案】
　　F公司负主要责任。原因：
　　(1)F公司在发生故障时，未进行安全技术交底、未做好现场隔离，直接签发《外包工作联系单
　　》。
　　(2)F公司人员117人，按照《安全生产法》对安全管理组织机构的设置要求，应当设置安全监
　　督管理机构或配置专职安全生产管理人员，但未按法律要求设置。
　　(3)F公司未按照《安全生产法》要求，加强对承包商的管理，调查结果显示F公司日常管理
　　缺失。
　　(4)F公司未建立健全安全操作规程，作业前未进线风险分析、制定控制措施。
　　(5)F公司员工培训不到位，导致员工故障处理时应先做好安全隔离措施。
　　G公司负次要责任。原因：
　　(1)G公司作为安全咨询公司，未履行《安全生产法》规定的安全咨询公司的职责，未履行
　　合同规定的职责。
　　H公司负次要责任。原因：
　　(1)H公司在故障处理前，未核实F公司的安全隔离措施，未制定安全技术措施。
　　(2)H公司未加强对合同工和派遣劳务人员的培训，导致员工风险意识薄弱。
　　4.为避免此类事故再次发生，简述F公司在相关方安全管理方面应采取的措施。
　　【参考答案】
　　F公司在相关方管理方面，至少做到以下几点：
　　(1)负责相关方公司的资质审核以及专业技术能力的审查，确保胜任相关工作要求。
　　(2)签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产方面的权利、义务。
　　(3)要求各承包商不得随意更换主要负责人、安全管理人员、主要技术人员，如果更换，需
　　得到F公司的同意。
　　(4)需检查相关承包商是否违规分包、违法转包。
　　(5)应对承包方负责人、工程技术人员进行全面的安全技术交底，并应有完整的记录。
　　(6)在承包商教育培训的基础上对承包商管理人员和工程技术人员、工人进行安全教育培训
　　和考试，提供F公司的有关安全生产的规程、制度、要求。
　　(7)对其进行消防安全、设备设施保护及社会治安方面的教育。所有教育培训和考试完成后
　　，办理准入手续，凭证件出入现场。
　　(8)协助做好办理开工手续等工作，承包商取得经批准的开工手续后方可开始施工。
　　(9)负责现场的统一协调管理，F公司的安全生产监督管理人员以及承包商安监人员应经常
　　深入现场，检查指导安全施工，要随时对施工安全进行监督，发现有违反安全规章制度的情况
　　，及时纠正，并按规定给予惩处。
　　(10)承包商施工队伍严重违章作业，导致设备故障等严重影响安全生产的后果，生产经营
　　单位可以要求承包商进行停工整顿，并有权决定终止合同的执行。
　　5.简述F公司安全生产管理机构以及安全生产管理人员的主要职责。
　　【参考答案】
　　安全生产管理机构以及安全生产管理人员职责如下：
　　(1)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;
　　(2)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;
　　(3)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;
　　(4)组织或者参与本单位应急救援演练;
　　(5)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建
　　议;
　　(6)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;
　　(7)督促落实本单位安全生产整改措施。