精神与中枢神经系统疾病用药

　　1.镇静与催眠

　　2.抗癫痫

　　3.抗抑郁

　　4.脑功能改善及抗记忆障碍

　　5.镇痛

　　一、属于

　　1.地西泮、氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮;阿普唑仑——苯二氮(艹卓)类——激动苯二氮(艹卓)受体——抑制中枢神经系统。

　　2.抗抑郁药分类

　　(1)选择性5-HT(5-羟色胺)再摄取抑制剂(SSRI)

　　西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀(5舍不得，怕上西天TANG)

　　(2)选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀(去瑞士TANG)

　　四环类——马普替林(驷马难追TANG)

　　(3)5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀(温度TANG)

　　三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平(三米多TANG)

　　(4)去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平

　　5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂——曲唑酮

　　(5)单胺氧化酶抑制剂——吗氯贝胺(担心吗?TANG)

　　3.脑功能改善及抗记忆障碍药

　　(1)吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦——酰胺类中枢兴奋药。

　　(2)多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲——乙酰胆碱酯酶抑制剂。

　　(3)其他类：胞磷胆碱钠、艾地苯醌、银杏叶提取物

　　4.可待因、双氢可待因——弱阿片类药——用于轻、中度疼痛和癌性疼痛;

　　5.吗啡、哌替啶、芬太尼——强阿片类药——用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。

　　二、首选/主要应用

　　1.巴比妥类——抑制中枢神经系统。

　　小剂量——镇静、催眠;

　　中剂量——麻醉;

　　大剂量——昏迷，甚至死亡。

　　脂溶性高，作用快——异戊巴比妥;

　　脂溶性低，作用慢——苯巴比妥。

　　2.地西泮：

　　①焦虑\镇静催眠

　　②抗癫痫——补充TANG：癫痫持续状态——首选。

　　③抗惊厥，缓解肌肉痉挛、肌紧张性头痛;家族性、老年性和特发性震颤;

　　④手术麻醉前给药。

　　镇静焦虑助睡眠，

　　癫痫持续是首选;

　　对抗惊厥效果好，

　　中枢肌松解痉挛。

　　3.佐匹克隆、艾司佐匹克隆

　　——镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。

　　4.唑吡坦——仅镇静催眠。

　　5.安眠药首选TANG

　　A.偶尔失眠——唑吡坦;

　　B.紧张——氯美扎酮;

　　C.老人——水合氯醛;

　　D.入睡困难——艾司唑仑，扎莱普隆;

　　E.早醒——氟、夸西泮、三唑仑。

　　口诀TANG

　　偶尔失眠唑吡坦，

　　老了就用水氯醛。

　　早醒浮夸迷魂水，

　　艾扎搞定睡困难 。

　　特别紧张怎么办?

　　氯美扎酮不再烦。

　　6.抗癫痫用药的选择TANG(冲刺改良版)

	首选
（1）全面性发作：强直阵挛性发作（大发作）	卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯
（2）部分性发作	同上+奥卡西平
（3）典型失神性发作（小发作）	乙琥胺、丙戊酸钠
（4）非典型失神、失张力和强直发作	丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮
（5）强直肌阵挛发作	丙戊酸钠

　　【补充TANG —曾经的经典结论·冲刺改良版】

重要小结！TANG
癫痫类型	首选
1.持续状态	地西泮静注
2.大	卡马西平（药二）/ 苯妥英钠（药综）
3.小	乙琥胺
4.大+小（混合型）	丙戊酸钠
5.精神运动发作	卡马西平 大卡小乙，丙戊全能， 三精制药，卡马西平。
6.三叉神经痛

　　7.多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲——轻、中度老年期痴呆症状。

　　8.银杏叶提取物——脑部、周边等血液循环障碍：

　　(1)脑机能不全及其后遗症：如中风、注意力不集中、记忆力衰退、痴呆;

　　(2)耳部血流及神经障碍;

　　(3)眼部血流及神经障碍——糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视物模糊、慢性青光眼;

　　(4)末梢循环障碍。

　　9.吗啡——镇痛、止泻、镇咳。

　　适用于其他镇痛药无效的急性锐痛：

　　①严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;

　　②心肌梗死——镇静，并减轻心脏负担;

　　③心源性哮喘;

　　④麻醉和手术前给药——保持宁静进入嗜睡。

　　10.哌替啶

　　A.剧痛——创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药。

　　B.心源性哮喘。

　　C.人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪——人工冬眠合剂。

　　11.可待因——“三镇”

　　A.镇咳——较剧的频繁干咳。

　　B.镇痛。

　　C.镇静——辅助局麻或全麻。

　　12.曲马多、羟考酮——中、重度疼痛。

　　13.芬太尼——麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。

　　14.布桂嗪——偏头痛、三叉神经痛、牙痛、月经痛、关节痛、手术后疼痛、癌性疼痛。

三、特征性不良反应/禁忌症/用药监护

　　1.巴比妥类

　　①常见：“宿醉”现象——嗜睡、步履蹒跚、肌无力。

　　②依赖性——心因性依赖、戒断综合征。

　　③剥脱性皮疹(可能致死)——立即停药!

　　【相互作用】巴比妥类——肝药酶诱导剂——降低疗效。

　　2.苯二氮(艹卓)类

　　j耐药性;

　　k突然停药——反跳、依赖性、残余(后遗)效应。

　　l精神运动损害——嗜睡、步履蹒跚、共济失调。

　　m反跳现象——不要骤然停药。

　　【用药监护】

　　(1)老年人较敏感——过度镇静、肌肉松弛;觉醒后震颤、颤抖、步履蹒跚等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤——必须告知患者晨起时宜小心。

　　(2)静脉注射——更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。

　　【用药注意】不作连续静脉滴注(癫痫持续状态例外)。

　　3.乙内酰脲类(苯妥英钠)

　　——齿龈增生、共济失调、步态不稳、眼球震颤、思维混乱、笨拙、肌力减弱、发音不清、手抖、出血、贫血、过敏反应及嗜睡、昏迷。

　　苯妥英钠有三抗，癫痫疼痛心失常。

　　抑钠内流稳定膜，大发可选莫惊慌。

　　不良反应牙龈增，头晕贫血和过敏。

　　4.二苯并氮(艹卓)类(卡马西平)——视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。

　　精神大发选西平，还能治疗叉神经。

　　躁狂抑郁和尿崩，可惜伤害了眼睛。

　　记忆TANG——马瞎了!

　　5.脂肪酸类(丙戊酸钠)

　　——肝脏中毒(球结膜和皮肤黄染)、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。

　　记忆TANG——丙肝——饼干。

　　6.选择性5-HT再摄取抑制剂

　　j精神神经系统——焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常(梦境反常、失眠)、欣快感;

　　k生殖系统：性功能减退或障碍(射精延迟、性高潮缺乏)、阴茎勃起功能障碍。

　　西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀

　　(5舍不得，怕上西天TANG)

　　7.三环类抗抑郁药

　　j抗胆碱能效应(口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速);

　　k嗜睡、体重增加;

　　l溢乳、性功能障碍。

　　三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平(三米多TANG)

　　8.四环类抗抑郁药——抗胆碱能效应。

　　9.单胺氧化酶抑制剂

　　吗氯贝胺——多汗、口干、失眠、困倦、心悸。

　　四环类——马普替林(驷马难追TANG)

　　10.吗啡类：

　　①呼吸抑制、支气管痉挛;

　　②身体和精神依赖性。

　　③少见：瞳孔缩小、黄视。

　　④抗利尿作用。

　　【禁忌症】支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、前列腺肥大、排尿困难、麻痹性肠梗阻、颅脑损伤、颅内占位性病变——禁用吗啡、哌替啶类药物。

　　【吗啡类药物——用药监护】

　　A.心动过缓——阿托品。

　　B.呼吸抑制——给氧，人工呼吸。

　　C.血压下降——升压药、补液。

　　D.肌肉僵直——肌松药+人工呼吸。

　　E.过量处理：

　　(1)距口服给药时间4～6h内——洗胃;

　　(2)注射给药后出现危象——静注纳洛酮。

　　【吗啡使用——注意事项·补充TANG 】以下情况慎用：

　　A.颅内压升高(扩血管)

　　B.低血容量性低血压(扩血管)

　　C.胆道疾病或胰腺炎(收缩Oddi括约肌)

　　D.严重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支气管哮喘或呼吸抑制。

　　E.未明确诊断——尽量不用——掩盖病情，贻误诊断。

　　F.注意!内脏绞痛——不能单独用，应与阿托品合用。

　　【镇痛药使用原则】

　　“阶梯”“个体” “按时”“口服” 。

　　(1)按阶梯给药：轻度疼痛——非甾体抗炎药;中度疼痛——弱阿片类;重度疼痛——强阿片类药。

　　(2)个体化：剂量由小到大;不应对药量限制过严，应注意实际疗效。

　　(3)“按时”，而不是“按需”给药(只在疼痛时给药)。

　　(4)尽量口服——极少产生精神或身体依赖性。

　　四、机制

　　1.吗啡、可待因等——

　　作用于中枢阿片受体，选择性地抑制兴奋性神经的冲动传递，解除疼痛感受。

　　2.各类抗抑郁药

　　抑制5-HT/NE的再摄取。

3.六类抗癫痫药的机制TANG
（1）巴比妥类：X巴比妥、扑米酮	① 增强A型γ-氨基丁酸（GABAa）受体活性 ② 阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放
（2）X西泮	① 激动GABA受体；②作用于Na+通道。
（3）苯妥英钠	减少钠离子内流
（4）卡马西平、 奥卡西平	① 阻滞钠通道，抑制突触后神经元动作电位发放； ② 阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断递质释放
（5）加巴喷丁、 氨己烯酸	GABA氨基转移酶抑制剂：加巴喷丁——增加GABA释放； 氨己烯酸——减少GABA降解
（6）丙戊酸钠	抑制GABA降解，或促进合成——增加脑内GABA浓度。

　　4.吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦

　　①促进大脑磷脂和氨基酸利用，增加蛋白质合成。

　　②促进突触前膜对胆碱再吸收，促进乙酰胆碱合成。

　　5.多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲

　　抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱水解，提高脑内乙酰胆碱含量。

　　6.其他改善脑功能的药

　　(1)胞磷胆碱钠——改善脑组织代谢。

　　(2)艾地苯醌——激活脑线粒体呼吸活性，改善脑内葡萄糖利用率。

　　(3)银杏叶提取物——清除氧自由基，促进脑血液循环。