心肌疾病

扩张型心肌病

1.扩张型心肌病是以心腔扩大、心肌收缩功能减退为主要特征的一种较常见的原发性心肌病，常伴有心律失常，病毒感染是其重要原因。

2.主要临床表现有全身感染、心脏变化与栓塞3大类。

3.扩张型心肌病最主要的临床表现为充血性心力衰竭。

4.扩张型心肌病左、右心室同时衰竭时，与临床症状和体征最有关的因素是心排血量减少。

5.诊断心肌病最常用的辅助检查是超声心动图。

6.超声心动图检查显示扩张型心肌病房室腔均扩大，以左侧增大为著，流出道增宽，室间隔及左心室后壁运动减弱。

7.属于扩张型心肌病特征的是心腔扩大，室壁运动普遍减弱。 

8.X线检查心影呈普大型，心胸比>50%，可有肺淤血表现。

9.治疗方法常用扩血管药物、血管紧张素转换酶抑制药及β受体阻滞药，可长期口服。

10.典型病例一：男性，31岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿7个月。查体心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左心室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为扩张型心肌病。

11.典型病例二：男，36岁，入院诊断为扩张型心肌病，心功能Ⅳ级。心电图示心率96/min，心房颤动。血清钾6.5mmol/L，血清钠130mmol/L，该患者不宜应用阿司匹林，宜用硝普钠、呋塞米(速尿)、螺内酯(安体舒通)、地高辛。

肥厚型心肌病

1.临床表现为非典型性心绞痛;劳力性呼吸困难;眩晕或晕厥，常于起立或运动时发生。

2.体征：心脏可轻度增大，听到第四心音;胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音是有流出道梗阻病人的重要体征，可向心尖部传导。

3.可变性杂音。①增加心肌收缩力、减轻心脏前后负荷时，含服硝酸甘油、Valsalva动作、静滴异丙肾上腺素等杂音增强。②心肌收缩力减弱，增加左心室容量如下蹲位，用β受体阻滞药，则使杂音减轻。

4.可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音增强的药物是硝酸甘油。

5.可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是普萘洛尔。

6.心电图：左心室肥大，ST-T改变，胸前导联常有巨大倒置T波，在Ⅰ、aVF导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 4、V 5导联可见深而窄的病理性Q波。 
7.超声心动图检查显示肥厚型心肌病室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3：1。

8.治疗常用β受体阻滞药及钙离子拮抗药，慎用硝酸酯类及洋地黄类药物。

9.典型病例：女性，30岁，剧烈运动时胸痛、眩晕2年。查体：心界不大，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音。该患者最可能的诊断是肥厚型心肌病，为确诊需要检查超声心动图。

病毒性心肌炎

1.与发热程度不平行的心动过速是早期特征性表现。

2.属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是先有发热，然后出现心悸、胸闷、恶心、呕吐等消化道症状;可合并各种心律失常;常出现器质性心脏杂音。

3.血清病毒抗体滴定度呈4倍增高可以确诊。

4.心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。

5.治疗最重要的是休息。

6.典型病例一：女性，12岁，诊断为重症心肌炎，心脏听诊可能出现的特征性体征是钟摆律。

7.典型病例二：某医院新生儿室发现多名发热、流涕、口唇发绀患儿，体检时均表现为心动过速，心音低钝，肺部体征(-)。心电图检查呈心肌炎表现。患儿最可能感染的病毒是柯萨奇病毒。

8.典型病例三：女性，24岁。2周前发热、咳嗽、流涕，持续1周自愈。近1周心悸、气短。否认心脏病史。查体：体温36.3℃，血压110/65mmHg，心界不大。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率105/min，P-R间期0.21s，余未见异常。最可能的诊断是病毒性心肌炎。

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