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支气管哮喘(bronchial asthma)是由肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞作用引起的气道慢性非特异性炎症。患者对各种激发因子具有高反应性为其重要特征。这种炎症可引起气道缩窄，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，表现为反复发作性的喘息、气促、胸闷或顽固性咳嗽等症状，常在夜间(或)清晨发作或加剧，可自行缓解或疗后缓解。本病为常见病，在我国发病率高达1%～4%。

 

【病因】

 

病因和发病机制不明。多种因子可以刺激机体，引起变态反应，如

 

1.植物性微粉尘，包括花粉、谷粉、饲料、米糠、稻杆、木材、棉子、茶叶等;

 

2.动物身体成分或排泄物，如蚕蛾、蚕蛹、贝、蟹、鸽、鸡、猪粪、牛毛、羊毛、马毛、实验动物蛙和免等;

 

3.孢子、菌类抗原，如木耳、香菇孢子、黑穗菌孢等;

 

4.药品、化学物质粉尘，如：药物粉尘、甘草、酶洗涤剂、染料、白金、树脂、火药、农药等;

 

5.食品，如虾、蟹、蛋、甲鱼等;

 

6.螨、屋尘、蟑螂等多种因素均可成为病原刺激物。 ’

 

【病理】

 

气道可见粘液栓和渗出物及细胞阻塞，气道表面上皮损伤脱落，有时可见鳞状上皮化生。上皮基底膜增厚，网状层增厚尤为明显，可有透明变性，小血管可扩张、充血和水肿。支气管壁细胞浸润，以嗜酸粒细胞和淋巴细胞为主。平滑肌细胞肥大，肌纤维增多，粘液腺和粘液分泌细咆体积增大，杯状细胞增多，支气管壁增厚，支气管内腔变窄。

 

【诊断】

 

(一)症状

 

1.典型的症状为发作性呼吸困难、喘鸣和咳嗽。有时咳嗽为唯一症状，称为咳嗽变异性哮喘。

 

2.哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管扩张药治疗后，可自行消失。

 

(二)体征

 

1.胸部检查常见过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。

 

2.严重病人肺部过度膨胀，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩加强，呼吸频率和心率增快，奇脉，胸腹反常运动和发绀。

 

3.轻度哮喘或严重哮喘发作，哮鸣音可以不出现。

 

(三)实验室检查

 

1.呼吸功能监测：微型峰流速计测定最大呼气流速(PEF)，每天清晨起床和10—12h后各测1次(或用支气管扩张剂前、后各测1次)，计算每日PEF变异率。 PEF<预计值的80%，或PEF变异率>20%，表示病情需要治疗和继续监测。

 

2.血气分析：严重哮喘发作可有不同程度的低氧血症，PaO2降低。PaC02一般正常或降低。若PaC02增高，提示气道阻塞非常严重或呼吸肌疲劳衰竭。

 

3.胸部x线检查：哮喘发作期，胸部x线检查常显示两肺过度充气，心影狭长。

 

4.周围血白细胞总数和分类一般正常。嗜酸粒细胞增加不明显。

 

5.痰液粘稠，含嗜酸粒细胞增多，可见嗜酸粒细胞退化形成的夏科一雷登(Charcot—leyden)结晶，严重哮喘患者痰中可见脱落气道上皮细胞形成的Creola小体。 (四)鉴别诊断 1.急性左心衰竭：多因左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力增高，液体从毛细血管渗漏至肺间质和肺泡甚至气道中，发生肺水肿。表现为突然气急、端坐呼吸、发绀、咳嗽、心率增快、两肺广泛哮鸣音，与哮喘相似。但患者有高血压心脏病、冠心病、重度二尖瓣狭窄等有关病史及其他心功能障碍表现。心脏扩大、粉红色泡沫状痰、心尖区奔马律和两肺广泛湿哕音有助于肺水肿的鉴别。

 

2.慢性支气管炎

 

3.肺曲菌病：有时临床表现以反复哮喘为特征，咳嗽，痰呈粘稠团块或索状，或咳出树枝状支气管管型。x线检查可见肺段性不张和手指状粘液嵌塞征。周围血白细胞数和IgE增高。曲菌抗原皮试可见速发型、迟发型或双相反应。皮质激素治疗有效。

 

4.上呼吸道阻塞：因水肿、异物、肿瘤等引起。局部可听到喘鸣，与哮喘时两肺广泛哮鸣不同，支气管扩张药物无明显效果。喉镜或纤维支气管镜检查可明确诊断。

 

5.局限性支气管狭窄：肺癌引起的支气管狭窄比较常见，有局限性持续性哮鸣音，同时可有咳嗽、咯血和肺癌的肺内、外表现，以助鉴别 .

 

【治疗】

 

哮喘是一种慢性气道炎症，需长期抗炎治疗，以巩固疗效，防止复发。

 

(一)抗感染治疗

 

1.皮质激素：肾上腺糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的抗感染药。主要作用有：

 

(1)抑制细胞因子的生成;

 

(2)抑制嗜酸细胞的活化聚集与转移;

 

(3)抑制炎症介质的释放;

 

(4)减少微血管渗漏;

 

(5)增强气道平滑肌β2受体的反应性。皮质激素可以吸人或全身用药。对严重急性发作的哮喘病人，早期适量皮质激素短疗程静脉注射或口服可预防病情恶化，减少肺功能损害，减少急诊和住院率。对中度慢性哮喘，皮质激素吸人疗法400～800ug/d，是安全有效的。重度慢性哮喘大剂量长期吸人治疗，800～1000ug/d，临床不良反应尚待确定，一般认为剂量>1mg/d,可能引起骨质疏松等全身不良反应。皮质激素吸入可以减少对皮质激素有依赖性的患者的服药量，不良反应明显低于口服。

 

吸人皮质激素制剂目前主要有二种，即丙酸培氯米松(beclomethasone)和布地奈德(budesonide)，后者作用比前者强2倍，全身不良反应少。吸人皮质激素的主要不良反应有口咽念珠菌感染，声音嘶哑，偶有刺激性咳嗽。可于吸药后用清水嗽口预防。重度哮喘可用琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松静脉注射或静脉滴注。

 

2.色甘酸二钠(disodium cromoglycate，DSCG)是一种非激素类抗炎性药，可部分抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质有选择性抑制作用。能预防抗原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。色甘酸二钠对部分哮喘患者有效，不良反应很少，对儿童最为适用。雾化吸人2mg或粉剂吸入20mg，每日3～4次，可控制或预防哮喘发作，但效果不及皮质激素。

 

(二)支气管扩张剂

 

1.β2受体激动剂：常用的β2受体激动剂有羟甲异丁肾上腺素(sulbutamol，沙丁胺醇、舒喘灵、喘乐宁)、叔丁喘宁(terbutaline博利康尼)和酚丁喘宁(fonoterol)，都属短效β2受体激动剂，作用时间4～6h，能迅速缓解气道平滑肌，可作为解除急性哮喘症状的首选药物。新一代β2受体激动剂Procaterol(美喘清)可维持作用12h，施立稳(salmaterol)和Bambuterol作用长达12～24h，适用于夜间哮喘发作。β2受体激动剂主要用于间断发作期，不主张长期持续应用，长期应用可能引起β2受体激动剂下调和气道高反应性增高，不能降低炎症细胞浸润。β2受体激动剂可口服、静脉注射和雾化吸人。吸人法最大的优点是吸人量少，不良反应少。可用手持定量雾化吸入器(MDI)。若病重或小孩、老人不能配合吸入，可加用贮雾瓶，雾化释出的药物在瓶中停留数秒，病人可从容吸人，并可减少雾滴 在口咽部沉积引起刺激。干粉吸人器可避免使用有害的氟里昂喷雾剂。

 

口服β2受体激动剂沙丁胺醇一般用量2.4mg，每日3次，15～30min起效。可有心悸、心率增快，震颤较多见，系骨骼肌β2受体激动所致。合并老年性心脏病者慎用。

 

哮喘严重发作，影响吸人治疗效果时，也可经肌肉注射或静脉给药。如沙丁胺醇静脉滴注O.25mg加入10%生理盐水500ml，滴速为2～8ug/min。

 

2.茶碱类：以氨茶碱和茶碱控释剂较常用。茶碱具有抗炎性和免疫调节作用;对腺甘受体有拮抗作用;刺激肾上腺分泌肾上腺素;增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能等。过去认为血中茶碱浓度达15～20ug/ml才有效应，因其 与中毒剂量很接近，安全性不大，限制了茶碱的应用。近来研究认为5～15ug/ml的血药浓度就可以达到治疗作用，因此可减小用量，不良反应也减少。