第四章　产褥期妇女的护理

　　产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，通常规定为6周。

　　第一节　产褥期母体变化

　　一、生殖系统

　　1.子宫　产褥期子宫变化最大。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称子宫复旧，需时6周，主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。

　　(1)宫体肌纤维缩复：产后第一天子宫底平脐，每日下降1～2cm，产后10天，子宫降至骨盆腔内。

　　(2)子宫内膜再生：胎盘附着部位全部修复需至产后6周。

　　(3)子宫颈：产后2～3周子宫口仍能容纳两指，产后1周，宫颈内口关闭宫颈管复原，子宫颈外形及颈内口完全恢复至非孕状态，产后4周子宫颈完全恢复正常状态。

　　2.阴道及外阴 产褥期阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复;分娩后外阴有轻度水肿，产后2～3日后自行消退。

　　3.盆底组织 产褥期如能坚持产后运动，盆底肌肉可恢复至接近孕前状态，否则极少能恢复原状。

　　二、内分泌系统

　　分娩后雌激素、孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。胎盘生乳素于产后6小时不再被测出。

　　不哺乳产妇一般于产后6～10周恢复月经，平均在产后4～6个月恢复排卵。

　　三、乳房

　　主要是泌乳，垂体催乳素是泌乳的基础，但乳汁分泌在很大程度上取决于哺乳时的吸吮刺激。

　　初乳：产后7日内，因富含胡萝卜素，呈浑浊淡黄色液体，含有丰富的蛋白质，尤其是球蛋白较多，使婴儿在出生后的一定时期具有防御感染的能力。

　　过渡乳：产后7日以后，乳房开始分泌，蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增加。

　　成熟乳：产后14日以后乳房分泌，呈白色。

　　四、腹壁

　　妊娠期出现的下腹正中线色素沉着，于产褥期逐渐消退，原有的紫红色妊娠纹变为白色，成为永久性的白色妊娠纹。

　　五、血液及循环系统

　　血容量于分娩后2～3周可恢复至未孕状态。产后72小时内，由于子宫收缩，胎盘循环停止，大量血液从子宫进入体循环，以及组织间液的回吸收，使回心血量增加15%～25%，原有心脏病的产妇易发生心力衰竭。

　　产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血。

　　六、泌尿系统

　　产后1周尿量明显增加。在分娩过程中，膀胱因过分受压，导致膀胱黏膜充血、水肿，肌张力降低，加之产后外阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿、产后疲乏等原因，容易发生尿潴留。

　　七、消化系统

　　产后1～2日内产妇常感口渴，喜进汤食，但食欲欠佳，以后逐渐好转。胃肠肌张力蠕动减弱，约需2周恢复正常。产后因卧床时间长，缺乏运动，腹直肌及盆底肌肉松弛，加之肠蠕动减弱，易发生便秘。

　　产褥期妇女的心理调适

　　产后产妇心理调适要经历三个时期：

　　1.依赖期：产后1～3日;

　　2.依赖-独立期：产后3～14日;

　　3.独立期：产后2周～1个月。

　　第二节　产褥期妇女的护理

　　(一)临床表现

　　1.生命体征　产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38℃。产后脉搏在正常范围内，略缓慢;血压一般无变化，产后呼吸深而慢。

　　2.褥汗　产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒时明显，不属病态。

　　3.产后宫缩痛　产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。一般持续2～3日后会自行消失。

　　4.子宫复旧　胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一横指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

　　5.会阴　产后会阴可有轻度水肿，一般于产后2～3日自行消退，若有会阴侧切伤口或撕裂修补者，会阴处常有疼痛。

　　6.恶露　产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周。

　　①血性恶露　含大量血液得名，持续3～4日。

　　②浆液恶露　含多量浆液得名，持续10日左右。

　　③白色恶露　含大量白细胞，色泽较白得名，持续3周干净。

　　(二)辅助检查

　　除进行产后常规体检外，应做血、尿常规检查。若产妇有发热时，可做药物敏感试验。

　　(三)护理措施

　　1.一般护理

　　(1)环境：提供良好的环境，保持空气新鲜。

　　(2)个人卫生：做好个人卫生，勤换衣裤、会阴垫及床单。

　　(3)生命体征：产后24小时内应密切观察血压、脉搏、体温、呼吸的变化。一般产后应每日测量体温、脉搏、血压、呼吸1次。

　　(4)休息与活动：产后12小时内以卧床休息为主，若生命体征平稳，可逐渐增加活动量。早期下床活动可增强血液循环，促进子宫收缩、恶露排出、会阴伤口愈合，促进大小便排泄通畅，并可预防盆腔或下肢静脉血栓形成。

　　产褥期应保证充分的休息和睡眠，活动时间和范围应逐渐增加，2周后可从事少量家务活动，避免蹲或站立太久，提重物和重体力劳动等，以免导致子宫脱垂。

　　(5)营养：正常分娩后稍事休息，产妇即可进食易消化的半流质饮食，以后可根据产妇具体情况进普食。产后的饮食应营养丰富，易于消化，少量多餐，汤汁类可促进乳汁分泌。

　　乳母较正常妇女每日增加热能500kcal，增加蛋白20g，注意多食优质蛋白，如蛋、奶、鱼、瘦肉及大豆制品。乳母应限制辛辣、刺激食品及酒类。乳母不可随意用药，需经医生准许方可使用。

　　2.生殖器官的观察与护理

　　(1)子宫收缩：产后2小时内，易发生产后出血。应严密观察宫缩及恶露情况，每30分钟检查1次，共4次。如子宫底上升，子宫体变软，可能有子宫腔积血，应按摩子宫以刺激子宫收缩，排除血块，预防产后出血。每日应在同一时间测量子宫底高度，检查前先排空膀胱，观察子宫复旧情况。

　　(2)恶露：恶露的评估应包括恶露量、性质、颜色和气味的变化。防止感染发生。

　　有组织物从阴道排出时，应保留并送病理检查。疑有感染时，应查血象，做阴道拭子细菌培养及药物敏感实验，同时应注意体温和脉搏的变化。

　　(3)会阴护理：分娩后，必须做好外阴的清洁护理，预防感染，促进伤口愈合，增加产妇舒适感。

　　每日用1：5000稀释络合碘溶液冲洗外阴2次。每次冲洗前应先排空小便，掌握由上至下的冲洗原则，动作要轻柔，勿使冲洗水进入阴道，以免引起感染，并保持会阴部清洁干燥。

　　﹥会阴水肿→50%硫酸镁湿热敷。

　　﹥伤口疼痛→镇痛药→若疼痛剧烈或有肛门坠胀感→外阴及阴道壁深部血肿。

　　﹥侧切伤口→产妇应采取健侧卧位，勤换会阴垫，以减少恶露流进会阴伤口。产后3～5日拆线，拆线前应排便，1周内避免下蹲，以防伤口裂开。

　　﹥伤口感染→拆线引流、扩创处理。

　　﹥伤口局部有硬结或分泌物→分娩后7～10日可温水坐浴，但恶露量多且颜色鲜红者应禁止坐浴。

　　3.尿潴留和便秘的处理　因充盈的膀胱可影响子宫收缩，故产后4～6小时应排尿。

　　协助产妇坐起或下床小便、用温开水冲洗外阴或听流水声诱导排尿反射，也可按摩膀胱或针刺三阴交、关元、气海等穴位，以上措施无效时，应导尿并留置导尿管，开放引流24～48小时。

　　产后产妇应多饮水，多食蔬菜类及水果，尽早下床运动，以防便秘发生。

　　4.乳房护理　产妇应穿大小适宜的胸罩，每次哺乳前，产妇应洗净双手，用湿毛巾擦净乳房。

　　产妇因各种原因不能哺乳时，应及时退奶。分娩第2日肌注己烯雌酚，已泌乳者可外敷芒硝，也可用生麦芽水煎当茶饮。

　　5.产褥期保健操　产后运动可促进子宫复旧，增强肌肉张力，恢复器官功能，防止子宫脱垂。产后运动可促进血液循环，预防血栓性静脉炎。促进肠道蠕动，增进食欲及预防便秘。产后第2日开始可进行产后锻炼。

　　(1)腹式深呼吸

　　(2)缩肛动作

　　(3)抬腿动作

　　(4)膝胸卧位

　　(5)抬臀动作

　　6.性生活指导　一般产褥期期间恶露尚未干净时，不宜性生活，以免引起感染。应在产后6周检查完毕，生殖器官已复原的情况下，恢复性生活。

　　排卵可在月经未复潮前即先恢复，故应采取避孕措施。一般正常分娩者产后3个月，剖宫产者产后6个月可放宫内节育器。

　　7.产后复查　分娩后6周进行产后复查。

　　8.心理护理。

　　9.出院指导　告诉产妇随访的时间，确保母婴在产后42日到医院随访。

　　第三节　母乳喂养

　　母乳喂养的优点

　　①乳清蛋白、脂肪酸含量较多，易于消化吸收。

　　②乳糖含量多，可以减少新生儿患腹泻及被大肠杆菌感染的机会。

　　③钙磷比例合适，铁吸收率高。

　　④含有溶菌酶、补体和巨噬细胞，抗感染作用强。

　　⑤初乳具有轻泻的作用，可减轻新生儿黄疸的发生。

　　⑥母乳喂养可增进母子感情，促进子宫收缩，预防产后出血，并可减低母亲患乳腺癌、卵巢癌的发病率，延长排卵时间。

　　⑦母乳直接从乳腺分泌，温度适宜，无污染，喂养方便，可减少家庭经济上的开支。

　　母乳喂养指导

　　(一)纯母乳喂养与母婴同室

　　1.纯母乳喂养　指婴儿从出生至产后4～6个月，除给母乳外不给婴儿其他食品及饮料，包括水(除药品、维生素、矿物质滴剂外)，称为纯母乳喂养。

　　2.母婴同室　指产后母婴24小时在一起，母婴分离不应超过1小时。

　　(二)影响母乳喂养成功的因素

　　1.母亲的因素　包括心理因素、社会因素和生理因素。

　　2.婴儿的因素　早产儿、婴儿畸形、颅内出血、新生儿窒息等。

　　(三)护理措施

　　1.讲解婴儿的营养需求，母乳喂养的好处。

　　2.产前乳房护理　妊娠7个月后用湿毛巾擦洗乳头，不要损伤皮肤，不能用肥皂和乙醇。产前经常擦洗乳头能使乳头、乳晕皮肤坚韧，预防哺乳时乳头疼痛和皲裂，流产及早产先兆的孕妇应禁止刺激乳头。

　　3.乳母的心理准备

　　(1)应消除产妇紧张的心理。

　　(2)出生最初几天婴儿体重呈生理性下降的趋势，只要坚持吸吮且有足够的乳汁，婴儿体重会很快恢复。但婴儿体重下降不应超过出生体重的10%。

　　(3)坚持按需哺乳。

　　(4)注意休息。

　　4.母乳喂养的技巧指导

　　(1)母亲的体位：母亲可采取坐位或卧位。母亲的手指贴靠在乳房下的胸壁上，拇指轻压乳房上部，使婴儿容易含接。注意托乳房的手不要太靠近乳头处，示指支撑着乳房基底部。婴儿的头与身体呈一直线，脸对着乳房，鼻子对着乳头，婴儿身体紧贴母亲。

　　(2)婴儿含接姿势：婴儿的下颏接触到乳房，让乳头和大部分乳晕都含在婴儿口内，下唇外翻，婴儿嘴下方露的乳晕比上方少。

　　5.乳头皲裂的护理　造成乳头皲裂的主要原因是婴儿含接姿势不良。

　　发生皲裂后，若症状较轻，可先喂健侧乳房，再喂患侧。喂奶结束时，母亲用示指轻轻向下按压婴儿下颌，避免在口腔负压情况下拉出乳头而引起局部疼痛或皮肤损伤。

　　如果母亲因疼痛拒绝哺乳时，应将乳汁挤出收集在一个消毒容器内，用小勺喂哺婴儿，每3小时1次，直至好转。

　　每次哺乳后，再挤出数滴奶涂于皲裂的乳头、乳晕上，并将乳房暴露在新鲜的空气中，使乳头干燥，有利于伤口愈合。

　　6.乳房肿胀的护理

　　(1)原因：产后开奶时间晚，婴儿含接姿势不良，未做到按需哺乳。

　　(2)预防：分娩后马上吸吮，确保正确的含接姿势，做到充分有效地吸吮，鼓励按需哺乳。

　　(3)处理：如果婴儿能吸吮应采取正确的含接姿势频繁喂养，若因乳房过度肿胀，婴儿无法吸吮时应将乳汁挤出喂哺婴儿，挤奶前先刺激射乳反射。可采用热敷、按摩、拍打等方法，母亲应精神放松，然后再用手或吸奶器将乳汁挤出，每次挤奶时间一般为20～30分钟。

　　7.乳腺炎护理　轻度时，喂奶前热敷乳房4～6分钟并按摩乳房，由乳房外侧向乳头方向环行按摩。喂奶时先喂患侧，因饥饿时的婴儿吸吮力最强，有利于吸通乳腺管。同时按摩患侧乳房，充分吸空乳汁，并增加喂奶的次数。

　　8.平坦或凹陷乳头的护理　帮助母亲喂奶时采取正确的喂奶体位，试行不同的喂奶体位，如环抱式。也可采取其他方法，如用手刺激乳头、手动吸奶器或用空针筒抽吸乳头将乳头竖立起来，有利于婴儿含接。

　　9.出院指导　嘱咐母亲在出院后，应合理安排饮食，保持精神愉快，注意个人卫生，注意休息和睡眠。