案例分析题
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1.
男性，50岁，主因上腹部不适伴恶心、呃逆伴皮肤和巩膜黄染11天入院。无发热，当地医院曾查肝功能示ALT1000U/L，TB110μmol/L。患者乙肝病史16年，未服抗病毒药物。7年前曾因"肝硬化腹水"在当地医院对症输血浆和白蛋白等治疗。患者身高175cm，体重66kg，体表面积1.8m2。近1个月以来，体重下降约3kg。入院化验结果：Hb122g/L，WBC3.65×109/L，N0.729，PLT70×109/L；ALT240.9U/L，AST136.2U/L，ALB31g/L，TB418.1μmol/L，DB267.3μmol/L；PT19s，APTT43.9s，INR1.52，血浆凝血酶原活动度54%；AFP246.9ng/ml，CA19-9334（0.1-37）U/ml；HBsAg（+），HBe-Ab（+），HBc-Ab（+），HBV-DNA3.0×10^5。
(1). 为明确诊断，进一步的检查首先考虑（）
(2). ［提示］该患者术前CT检查结果见图85、图86。
该患者最可能的诊断是（）
该患者最可能的诊断是（）
(3). ［提示］该患者肺CT平扫和ECT全身骨扫描未发现明确的肿瘤转移病灶。最适宜的治疗方式是（）
(4). ［提示］该患者术前CT测量右肝肿瘤直径为7.2cm×5.5cm，未发现余肝其他病灶，大血管未见侵犯。该患者行肝移植治疗符合下列哪个标准（）
(5). ［提示］该患者经术前详细评估后，最后行活体右半肝移植术，术后病理报"肝右叶被膜下灰白色肿物、直径8cm×7.2cm×5.5cm，与周围肝组织边界欠清，镜下呈中-高分化肝细胞癌，周围肝组织呈结节性肝硬化改变伴淤胆"，（见图87、图88）。
该患者活体肝移植术后早、中期影响预后的最主要因素有（）
该患者活体肝移植术后早、中期影响预后的最主要因素有（）
(6). ［提示］患者术后复查肝功能生化等均正常，乙肝HBsAg已转阴，多次AFP复查已降至正常。服用免疫抑制药他克莫司和吗替麦考酚酯，恩替卡韦和乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）预防乙肝复发，定期复查血药浓度、肝功能生化、AFP、血常规和血管超声或CT等。术后22个月复查肺CT结果，见图89、图90。
患者无发热，无咳嗽、咳痰和气急等症状，血常规和肝功能生化检查结果正常范围。该患者目前诊断要考虑（）
患者无发热，无咳嗽、咳痰和气急等症状，血常规和肝功能生化检查结果正常范围。该患者目前诊断要考虑（）
(7). 为进一步明确诊断，可考虑的处理措施有（）
(8). ［提示］该患者肺CT平扫+增强结果见图93、图94：左下肺病灶平扫CT值为43HU，增强后CT值为68HU。纵隔块影平扫CT值为40HU，增强后CT值为63HU。
该患者目前临床诊断可考虑（）
该患者目前临床诊断可考虑（）
(9). 该患者目前可考虑的治疗有（）
(10). ［提示］该患者术后2.5年，选择多吉美靶向治疗已7个多月，期间多次复查肝功能正常，肺CT提示病灶基本稳定、无明显增多。最近一次验血复查结果示：ALT313U/L，AST183U/L，TB22.3μmol/L，DB5.6μmol/L，Alb46.4g/L，GGT611U/ml，AKP88U/ml；HBsAg（+），HBc-Ab（+），HBeAg-Ab（+），HBs-Ab（7.5），HBV-DNA2.1×10^3；他克莫司药物浓度4.62ng/ml。该患者目前鉴别诊断应考虑（）
(11). 该患者下一步的处理应（）
我的答案:
未作答
正确答案:
(1)DE(2)CF(3)EF(4)DEF(5)AB(6)EF(7)CDE(8)AB(9)EF(10)ABCE(11)ABCD
参考解析:
(1)患者有乙肝病史，现发现AFP和CA19-9升高，应首先除外肝脏肿瘤的可能，所以应有影像学的检查结果，CT和MRI均可考虑。2.患者右肝近肝门部有占位性病灶，结合乙肝病史和AFP升高，临床诊断为右肝肝细胞性肝癌；患者有慢性乙肝病史，现出现腹水、高胆红素血症、凝血功能障碍和转氨酶升高等，是肝硬化失代偿、肝功能不全的表现，进一步可进展为肝衰竭。3.患者肝功能已失代偿伴有腹水，转氨酶和TB均很高，凝血功能障碍，此ChildC级是任何肝切除的禁忌证。右肝肿瘤超过3cm时RFA的效果也不佳且也不能根治；介入TACE在肝功能失代偿时也是相对禁忌证。唯有肝移植术可同时治疗肝硬化和肝癌，患者术前肺CT和骨扫描未发现转移病灶，可考虑肝移植术。患者有肿瘤，而且目前患者肝功能也不是急性肝衰竭的表现，故血浆置换疗法和人工肝治疗均不应首先考虑。4.因Pittsburgh标准中的微血管侵犯很难在术前作出判断，且很多有肝炎背景的肝癌患者，其肝门淋巴结肿大很可能是炎性的，需要术中冷冻切片才能明确，本例虽无大血管侵犯，但不能除外淋巴结及微血管浸润。
5.肝癌患者肝移植术后影响预后最主要的因素是肿瘤复发或转移；急性排斥反应、胆道并发症、高脂血症、糖尿病等均有相应的治疗措施控制病情；乙肝复发也有抗病毒药物治疗，且复发后疾病进展也较慢；慢性移植肝失功虽然处理较困难，但一般出现时间较晚、影响远期存活率。6.肝移植术后常规服用免疫抑制剂，因此肺部真菌感染及肺结核时有发生。但肺结核一般以肺尖、上肺部多见且有低热、盗汗等表现；肺真菌（曲霉菌）感染一般有发热及血象改变，而且肺部征象表现为"肺内肿块样实变合并有厚壁空洞、晕轮征（肿块样实变周围的毛玻璃影）、空气半月征（aircrescentsign）等表现，见图91；卡氏肺囊虫感染一般有慢性咳嗽、进行性呼吸困难、发绀等表现，肺部呈毛玻璃样的"间质性肺炎"，见图92。该患者因是肝癌行肝移植，故高度怀疑术后肿瘤转移。
7.增强CT及穿刺活检是明确病灶性质的重要手段，虽然是有创性的检查方法。因怀疑有肺转移的可能，所以应适当调低免疫抑制药浓度，避免肿瘤进一步扩散可能。抗结核药物对肝功能有影响，在明确诊断前一般不用试验性抗结核治疗。SMZ和卡泊芬净是治疗卡肺和真菌感染的药物。8.增强CT提示肺部病灶有血供，临床可诊断肝癌肺转移（另左下肺肿块穿刺活检病理报"低分化癌组织"，也证实转移性肝癌）。9.患者肺部有多发病灶，且有纵隔淋巴结转移，故不宜手术治疗；多个病灶也不适合于RFA治疗；全身化疗和肺灌注化疗效果相对较差；多吉关靶向治疗对肝细胞癌的转移癌有一定的效果，可考虑但要注意其对肝功能的影响；调强放疗也可选择，但应注意其放射剂量的累积效应。10.患者肝移植后原乙肝已转阴，现出现HBsAg（+）和HBV-DNA2.1×10^3，而且在应用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的情况下HBs-Ab只有7.5，应考虑有乙肝复发。而多吉美长期服用时多有肝损害，表现为转氨酶升高和淤胆等，故此患者也应考虑。患者的GGT明显升高但TB并不高，胆管内胆栓形成时可有此表现，因胆栓多为"空心"结构，胆管内仍通畅，但压力升高致GGT明显升高，故可作超声或MRCP，进一步除外此种可能。11.肝活检可明确有无急性排斥反应或多吉关的药物性肝损害；有经验的超声医师或MRCP可除外胆管内胆栓；在明确诊断前不应盲目增加免疫抑制药剂量，因是肿瘤复发转移患者，更不应轻易使用激素。
5.肝癌患者肝移植术后影响预后最主要的因素是肿瘤复发或转移；急性排斥反应、胆道并发症、高脂血症、糖尿病等均有相应的治疗措施控制病情；乙肝复发也有抗病毒药物治疗，且复发后疾病进展也较慢；慢性移植肝失功虽然处理较困难，但一般出现时间较晚、影响远期存活率。6.肝移植术后常规服用免疫抑制剂，因此肺部真菌感染及肺结核时有发生。但肺结核一般以肺尖、上肺部多见且有低热、盗汗等表现；肺真菌（曲霉菌）感染一般有发热及血象改变，而且肺部征象表现为"肺内肿块样实变合并有厚壁空洞、晕轮征（肿块样实变周围的毛玻璃影）、空气半月征（aircrescentsign）等表现，见图91；卡氏肺囊虫感染一般有慢性咳嗽、进行性呼吸困难、发绀等表现，肺部呈毛玻璃样的"间质性肺炎"，见图92。该患者因是肝癌行肝移植，故高度怀疑术后肿瘤转移。7.增强CT及穿刺活检是明确病灶性质的重要手段，虽然是有创性的检查方法。因怀疑有肺转移的可能，所以应适当调低免疫抑制药浓度，避免肿瘤进一步扩散可能。抗结核药物对肝功能有影响，在明确诊断前一般不用试验性抗结核治疗。SMZ和卡泊芬净是治疗卡肺和真菌感染的药物。8.增强CT提示肺部病灶有血供，临床可诊断肝癌肺转移（另左下肺肿块穿刺活检病理报"低分化癌组织"，也证实转移性肝癌）。9.患者肺部有多发病灶，且有纵隔淋巴结转移，故不宜手术治疗；多个病灶也不适合于RFA治疗；全身化疗和肺灌注化疗效果相对较差；多吉关靶向治疗对肝细胞癌的转移癌有一定的效果，可考虑但要注意其对肝功能的影响；调强放疗也可选择，但应注意其放射剂量的累积效应。10.患者肝移植后原乙肝已转阴，现出现HBsAg（+）和HBV-DNA2.1×10^3，而且在应用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的情况下HBs-Ab只有7.5，应考虑有乙肝复发。而多吉美长期服用时多有肝损害，表现为转氨酶升高和淤胆等，故此患者也应考虑。患者的GGT明显升高但TB并不高，胆管内胆栓形成时可有此表现，因胆栓多为"空心"结构，胆管内仍通畅，但压力升高致GGT明显升高，故可作超声或MRCP，进一步除外此种可能。11.肝活检可明确有无急性排斥反应或多吉关的药物性肝损害；有经验的超声医师或MRCP可除外胆管内胆栓；在明确诊断前不应盲目增加免疫抑制药剂量，因是肿瘤复发转移患者，更不应轻易使用激素。
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