胞肺癌。

3.各型肺癌的生物学特征：(其中腺癌是重点)

特征

鳞状细胞癌

腺癌

大细胞癌

小细胞肺癌

发病率

最多

多

少见

多

性别

男性多见

女性多见

-

男性多见

大体分型

中心型

周围型

中心型

周围型

生长速度

慢

较慢

快

快

淋巴转移

早于血行转移

较晚

较早

早

血性转移

较晚

较早

较早

较早

放化疗

较敏感

较不敏感

较不敏感

敏感

4.交叉转移：纵膈、支气管以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。

5.跳跃转移：肺癌可先转移至远处淋巴结，而近处淋巴结未发生转移，称跳跃转移。

6.肺癌的临床表现：(重点!!!)

(1)直接症状：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、气短或呼吸困难。

(2)压迫侵犯症状：

1) 压迫或侵犯隔神经→膈肌麻痹

2) 压迫或侵犯喉返神经→声音嘶哑

3) 压迫上腔静脉→上腔静脉综合征：颈面上胸部肿胀、静脉怒张。

4) 侵犯胸膜→疼痛、胸腔积液

5) 压迫食管→吞咽困难

6) 当肺癌发生在上叶顶部称Pancoast肿瘤：肿瘤压迫或侵犯第一肋、锁骨下动静脉、臂丛、颈交感神经等→胸肩疼痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，Horner综合征(同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗)

(3)肺外表现：

1) 转移性症状：脑、骨、肝、肾上腺等

2) 非转移性症状：肿瘤产生内分泌物质。骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

7.肺癌的转移途径：直接扩散;淋巴转移;血行转移

8.肺癌TNM分期意义：(很重点!!!)

1) 明确诊断，评价病情轻中重度;

2) 指导临床治疗方案的确立;

3) 评估预后。

9.TNM分期是按照肿瘤的大小(T)，淋巴结转移情况(N)，有无远处转移(M)将肺癌加以分期。

10.隐匿性肺癌：仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见，称隐匿性肺癌。

11.肺癌的鉴别诊断：

1) 肺结核;

2) 肺部炎症：支气管肺炎和肺脓肿;

3) 肺部其他肿瘤：良性肿瘤和支气管腺瘤;

4) 纵膈淋巴肉瘤。

12.肺癌的治疗原则：(重点!!!)

(1)NSCLC采取以外科手术为主的综合治疗。

手术治疗的目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，尽可能保留健康肺组织。

T1或T2N0M0病例以根治性手术治疗为主，而Ⅱ期和Ⅲ期病人应加做术前后化疗、放疗等综合治疗。

周围型肺癌多采用肺叶切除术，中性型肺癌作肺叶或一侧全肺切除术，同时进行系统性淋巴结清扫。

手术禁忌证：

1) 远处转移;

2) 重要脏器功能差;

3) 全身情况差;

4) 广泛肺门纵膈淋巴结转移;

5) 严重侵及周围器官;

6) 胸外淋巴结转移。

(2)SCLC的治疗：采用化疗-手术-化疗 ，化疗-放疗-手术-化疗，化疗-放疗-化疗，附加预防性全脑放射等积极的综合治疗。

(3)肺癌的治疗方法包括：手术、放疗、化疗、靶向治疗(易瑞沙、特罗凯)、中药、免疫治疗。

支气管扩张的外科治疗

支气管扩张(bronchiectasis)是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成。多因支气管阻塞及其远端发生感染，这两者常互为因果。引起支气管阻塞的原因有淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物脓块、肿瘤等。有先天性支气管壁软骨支持组织发育缺陷的病人，更易发生感染和支气管扩张。解剖学上可将支气管扩张分为圆柱状和囊状扩张两种。前者病理改变较轻，后者管壁破坏多较严重。支气管扩张多发生在周围第三、四级支气管分支，下叶较上叶多见。炎症先损坏管壁纤毛柱状上皮，继而管壁弹力纤维、平滑肌、软骨等。组织破坏后逐渐为纤维组织所替代，支气管遂呈柱状或囊状扩大，成为感染分泌物疲积的管柱或囊袋。有的支气管还可因炎症癖痕及纤维化收缩而被闭塞，致肺不张。一般经过抗感染治疗可使支气管和肺部炎症改善，但不能逆转支气管扩张的病理改变。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。

临床表现 主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染。病人排痰量较多，呈黄绿色脓性粘液，甚至有恶臭。体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流人近端气道，引起刺激所致。有时痰中带血或大量咯血。病程久者可能有贫血、营养不良或柞状指(趾)。支气管扩张的主要诊断方法是支气管造影，明确扩张所在的部位、范围和性状。一般分柱状、囊状和混合型三类。

(一)手术适应证

一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能均无异常者，可按下列情况选择不同手术方式。

1.病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术。

2.病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。

3.双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。

4.双侧病变，若病变范围总肺容量不超过5000，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。

5.双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。

(二)手术禁忌证

1.一般情况差，心、肺、肝、’肾功能不全，不能耐受手术者。

2.病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者。

3.合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。

(三)术前准备

1.术前检查 除按大手术常规检查外，需作痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药。支气管造影必须为近期所作，以决定手术范围和一期抑分期手术。但应待造影剂基本排净后才能进行手术。为了观察咯血来源，或明确有无肿瘤、异物等，必要时可考虑作支气管镜检查。心肺功能检查属重要检查项目。临床上一般可按活动能力、登楼高度及运动使心跳加速后的恢复时间等粗略估计心功能，再结合心电图、超声心动图等进行综合分析。呼吸功能可作肺通气功能，如肺活量、最大通气量、时间肺活量、血液气体分析等检查，了解肺功能和组织供氧情况。

2.控制感染和减少痰量 为了防止术中、术后并发窒息或吸人性肺炎，应在术前应用有效抗生素。尽可能将痰量控制在50 ml/d以下。指导病人行体位引流及作抗生素超声雾化吸人，有利于提高排痰效果。咯血病人不宜作体位引流术。

3.支持疗法 由于病人耗损很大，常有营养不良，故宜给予高蛋白、高维生素饮食。纠正贫血。对慢性感染灶，最好给予清除，以防诱发呼吸道感染。

(四)术后处理

在完全苏醒前和苏醒后6-12小时应有专人护理。24-48小时内应细致观察血压、脉搏、呼吸。详细记录胸液引流量、尿量和体温。特别注意胸膜腔引流管通畅情况、肺复张后的呼吸音和是否有缺氧现象。常规给予吸氧。头24小时内，胸膜腔引流液量一般约为500 ml左右。如见大量血性液体流出，每小时超过100 ml时，应警惕胸内出血。

帮助改变体位和咳嗽排痰。早期雾化吸人抗生素和溶纤维蛋白酶，有助于痰的液化咳出。呼吸道内有分泌物不能排出时，可插鼻导管吸痰，防止肺不张。采用各种排痰方法均无效时，必要时可用纤维支气管镜吸引，甚至作气管切开吸痰。有严重呼吸功能不全时，可用呼吸机施行人工辅助呼吸。

支气管扩张手术切除后，疗效多较满意。症状消失或明显改善者约占90%左右。术后有残余症状者，多为残留病变，或因术后残腔处理不当，致剩留的肺叶或肺段支气管发生扭曲，致支气管扩张复发。

肺结核的外科治疗

肺结核(pulmonary tuberculosis)的外科治疗开始于19世纪晚期。20世纪40年代出现有效抗结核药物(如链霉素、异落腆等)，对手术指征和手术方法的选择，起了决定性作用。采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。必须明确，外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。

一、肺切除术

(一)适应证

1.肺结核空洞 ①厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合;②张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅;③巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合;④下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。

2.结核性球形病灶(结核球)直径大于2 cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘫痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。

3.毁损肺肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。

4.结核性支气管狭窄或支气管扩张瘫痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。

5.反复或持续咯血经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。

6.其他适应证①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内;②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗;③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。

(二)禁忌证

1.肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

2.一般情况和心肺代偿能力差。

3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。

4.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。

(三)术前准备及术后处理

1.参看第一节(支气管扩张的外科治疗)手术前后准备和处理。

2.由于多数病人已经长期应用多种、量大的抗结核药物治疗，因而需要详细询问、统计、分析后，定出初步手术时机和方寒。有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备，必要时静脉滴注。

3.痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。

4.术后继续抗结核治疗至少6-v12个月。若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。

(四)并发症

1.支气管胸膜痰结核病 病人的发生率显然比非结核病者为高。原因有:①支气管残端有内膜结核，致愈合不良;②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开;③支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损;或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合;或残端过长，致分泌物储留感染;或术后残腔未妥善处理;或支气管残端闭合不良，致发生残端屡。

若胸膜腔内有空气液平，经排液10-14天后仍持续存在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜疹。向胸膜腔内注人美蓝液1-v2 ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。

瘘的处理取决于术后发生痰的时间。早期可重新手术修补痰口，先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体。若引流4-6周屡口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。

2.顽固性含气残腔大都并不产生症状，此腔可保持无菌，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象，则需按支气管屡处理。

3.脓胸结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。诊治原则可参见脓胸章。

4.结核播散若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。相反，痰菌阳性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管屡等因素，均可导致结核播散。

上述各并发症常互相影响，较少单独发生。故应注意结核病治疗的整体性，方能获得较好疗效。

二、胸廓成形术

胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。它的主要作用:①使病肺松弛和压缩，减小该部呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息;②萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合;③压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。手术可一期或分期完成，根据病人一般情况以及所需切除肋骨的数目和范围而定。以避免一期手术创伤范围过大以及术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化。近30年来这种手术由于其治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点，同时肺切除术的普及且具有更满意的疗效，因而已很少采用。但对于一些不宜作肺切除术的病人，以及在无条件作开胸手术的基层单位，胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。此外，它还可为某些病人创造接受肺切除术的条件。

(一)适应证

1.上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。

2.上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。若作全肺切除术，则创伤太大，肺功能丧失过多;若仅作上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化。可同期或分期加作胸廓成形术。

3.一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。

4.肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘩，不能耐受肺切除术者。

(二)禁忌证

1.张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。

2.结核性球形病灶或结核性支气管扩张。

3.青少年病人，因本术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免施行。

胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超过3-4根，以减少反常呼吸运动。每期间隔约3周左右。每根肋骨切除的长度应后端包括胸椎横突，前端在第1-3肋应包括肋软骨，以下逐渐依次缩短，保留靠前面部分肋骨。切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。每次手术后应加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。

术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同。一般可获得良好疗效。