消化内科

一、A2

　　1、男性患者，64岁，大量饮酒20余年，糖尿病5年。近2d睡眠不佳，服用地西泮5mg后，出现嗜睡、反应迟钝，逐渐昏迷。查体：巩膜黄染，可见蜘蛛痣和肝掌，肝肋下4cm，脾肋下2cm，移动性浊音(+)。双侧巴氏征(-)。该患者目前最可能的诊断是什么

　　A、安眠药过量

　　B、酒精中毒

　　C、糖尿病高渗性昏迷

　　D、肝性脑病

　　E、脑血管意外

　二、案例题

　　1、中年男性患者，45岁，乙型肝炎病史15年，近半个月感腹胀，进食少量窝头后，出现呕血600ml，间断黑便250ml，查体：心率100次/分，血压90/75mmHg，肠鸣音亢进

　　<1> 、考虑该患者出血原因为

　　A、急性胃黏膜病变

　　B、食管贲门黏膜撕裂

　　C、胃癌

　　D、急性糜烂性胃炎

　　E、胃溃疡

　　F、食管、胃底静脉曲张破裂出血

　　<2> 、现患者出血量较大，紧急止血措施为

　　A、胃黏膜保护剂

　　B、垂体后叶素

　　C、手术治疗

　　D、内镜治疗

　　E、抗酸药治疗

　　F、输血

　　<3> 、经过治疗后出血停止，还需进行的治疗有

　　A、抗酸药治疗

　　B、静脉补充血容量

　　C、维持水、电解质平衡

　　D、生长抑素减少血流量

　　E、合并感染时应用抗生素

　　F、密切监测生命体征，注意有无再出血

　　<4> 、患者出血已经得到控制，首选哪项检査明确诊断

　　A、X线钡餐检査

　　B、胃镜

　　C、腹部B超

　　D、B超

　　E、血管造影

　　F、腹部CT

　　2、患者男性，左下腹隐痛伴脓血便1年，外院钡灌肠检查示“慢性结肠炎”。查体：腹平软，左下腹轻压痛，未扪及包块。肛查见肛瘘和肛裂。

　　<1> 、最有助于诊断的检查是

　　A、结肠镜检查

　　B、口服钡餐X线小肠造影

　　C、大便结核菌PCR测定

　　D、血癌胚抗原测定

　　E、大便细菌培养

　　<2> 、根据上述资料，最可能的诊断是

　　A、结肠癌

　　B、克罗恩病

　　C、慢性阿米巴痢疾

　　D、慢性细菌性痢疾

　　E、溃疡性结肠炎

　　<3> 、治疗可选药物是

　　A、黄连素

　　B、美沙拉嗪

　　C、SASP

　　D、异烟肼

　　E、5-FU

答案

　　一、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有大量饮酒史，肝脾大、黄疸、腹水表现，为酒精性肝硬化;近来服用镇静剂后嗜睡，逐渐昏迷，考虑肝性脑病。

　　二、案例分析题

　　1、

　　【正确答案】 F

　　【答案解析】 患者有肝炎病史，近日腹胀，考虑患者为肝硬化可能性大，进食少量粗糙食物后出现呕血，考虑患者出血原因为肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 内镜治疗——是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。是食道胃底静脉破裂出血目前公认控制急性出血的首选方法。

　　【正确答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 止血后需要进一步治疗，补充血容量、维持水、电解质平衡;并给予抗酸、生长抑素等。密切监测生命体征，注意有无再出血，合并感染时应用抗生素。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 纤维胃、十二指肠镜检查：病人在条件允许的情况下行急诊胃、十二指肠镜检查能够迅速明确出血部位和原因，对活动期出血的诊断有很大帮助，同时还可以针对不同病因做相关的治疗。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 青年男性，腹痛便血，合并肛瘘，首先考虑克罗恩病，首选结肠镜检查并多点取病理活检，结肠镜应进入回肠末端进行观察，如果活检病理提示非干酪样肉芽肿即可诊断。故首选结肠镜。B、C、D、E检查也是可选的，但不是最直观的。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘是炎症性肠病中克罗恩病的一个典型并发症，而溃疡性结肠炎发生肛周病变的几率低，结肠癌虽然有年轻化的趋势，但不是首先考虑的，C和D也是常见的腹痛便血的原因，需要排除。基于提问为最可能，首选B。

　　【正确答案】 BC

　　【答案解析】 A为感染性肠炎可选，D为抗结核药，E为结肠癌的化疗药物，B和C为氨基水杨酸制剂，可选。