呼吸内科

　　一 、A3/A4

　　1、患者28岁，5天前后背部出现红肿，当时诊断为疖，3天前患者发热，寒战，最高39℃，伴咳嗽，黄色痰，BP80/40mmHg，吸氧 2L/min， 氧分压65mmHg，胸部CT双肺多发斑片影。

　　<1> 、该患者诊断为重症肺炎，判断肺炎严重程度的所含指标不包括以下中的

　　A、年龄大于65岁

　　B、意识状态

　　C、尿素氮

　　D、肌酐

　　E、血压

　　<2> 、该患者最有可能的致病菌感染是

　　A、葡萄球菌

　　B、肺炎克雷白杆菌

　　C、流感嗜血杆菌

　　D、卡他莫拉菌

　　E、铜绿假单胞菌

<3> 、以下药物对该致病菌最敏感的是

　　A、万古霉素

　　B、莫西沙星

　　C、亚胺培南

　　D、青霉素

　　E、阿奇霉素

　　5、女性，34岁，干咳、低热3天就诊。查体：T 37.5℃，双下肺可闻及少量湿性啰音。胸片示双下肺片状阴影。血常规检查未见异常。

　　<4> 、开胸肺活捡病理报告为肺泡腔及肺泡囊内可见成纤维细胞增生伴胶原纤维沉积，成纤维细胞及单核细胞构成的肉芽组织延伸至呼吸性细支气管及终末细支气管。该患者最可能的诊断为

　　A、隐原性机化性肺炎

　　B、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病

　　C、寻常型间质性肺炎

　　D、真菌性肺炎

　　E、急性间质性肺炎

　　<5> 、患者拟诊双下肺炎，应首先选择下列哪种抗生素治疗

　　A、青霉素

　　B、红霉素

　　C、左旋氧氟沙星

　　D、头曲松

　　E、羟氨苄青霉素+舒巴坦

　　<6> 、抗炎治疗7天，患者症状无明显改善，并出现进行性呼吸困难。复查胸片示双下肺片状影较前略扩大。下列检查中对明确病因意义不大的是

　　A、胸部HRCT

　　B、肺功能检查

　　C、纤维支气管镜检查

　　D、血气分析

　　E、透壁肺活检

　　二、案例题

　　1、男性，56岁。吸烟30年，以低热2个月伴咳嗽气短2周入院，痰中略有血丝，肺CT示右肺上叶斑片影，右侧胸腔积液，于外院应用哌拉西林/他唑巴坦静滴1周症状无缓解，血常规WBC 5.6×109/L，N 62%

　　<1> 、目前引起胸腔积液可能性大的疾病包括

　　A、肺结核

　　B、肺脓肿

　　C、肺癌

　　D、细菌性肺炎

　　E、肺栓塞

　　F、支气管扩张

　　<2> 、为明确诊断，应首先做的检查及处置包括

　　A、痰查瘤细胞

　　B、心电图

　　C、PPD

　　D、痰结核菌培养基涂片

　　E、肺功能

　　F、肺增强CT

　　G、胸穿

　　H、D-二聚体

　　I、纤维支气管镜

　　<3> 、患者胸腔积液呈草绿色，蛋白40g/l，ADA79U/L，LDH566U/L，最可能为

　　A、类肺炎胸腔积液

　　B、结核性胸膜炎

　　C、癌性胸腔积液

　　D、肺栓塞

　　E、心功能不全

　　2、67岁老年男性患者，3年前确诊为肺心病，近5天来咳嗽、咳痰、喘息加重，双下肢水肿。体检：肺内大量湿性啰音，心率100次/分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。白细胞计数及中性粒细胞分类均增高，血气分析：PH 7.35，PaCO2 78mmHg，PaO250mmHg，HCO3- 34mmol/L。

　　<4> 、该患者目前不存在下列哪种并发症

　　A、心力衰竭

　　B、呼吸性酸中毒

　　C、呼吸衰竭

　　D、肺部感染

　　E、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

　　<5> 、关于该患者目前可以采用的治疗措施有

　　A、氨溴索祛痰

　　B、控制感染

　　C、保持呼吸道通畅

　　D、解痉平喘

　　E、持续低流量吸氧

　　F、5%碳酸氢钠纠正酸中毒

　　<6> 、根据血气分析结果，该患者应属于下列哪种酸碱失衡

　　A、代谢性碱中毒

　　B、慢性呼吸性酸中毒

　　C、慢性呼吸性碱中毒

　　D、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

　　E、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

　　<7> 、患者经应用氧疗、控制感染、解痉平喘等治疗症状仍进行性加重，最首要的治疗是下列哪项

　　A、人工通气

　　B、呼吸兴奋剂

　　C、积极控制感染

　　D、应用强心剂

　　E、应用利尿剂

答案部分

　　一、A3/A4、

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肌酐是表现肾脏情况的，与此病无关。

　　重症肺炎的诊断指标为：CURB-65，C(意识状态)指新出现的精神症状、U(尿素)≥7mmol/L、R(呼吸频率)≥30次/分、B(血压)收缩压≤90mmHg和(或)舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。每项1分，0～1分为低死亡危险人群，≥3分为重症肺炎。因此诊断指标为年龄、精神症状、尿素、呼吸频率、血压。

　　尿素氮升高原因为蛋白质分解过多，如急性传染病、高热等，但血肌酐一般不升高。病情矫正后，血BUN可以下降。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 该患者近期皮肤感染后出现肺炎，多为葡萄球菌感染。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于MRSA治疗上选择万古霉素、利奈唑胺等。

　　万古霉素的药力较强，在其他抗生素对病菌无效时会被使用。主要用于葡萄球菌(包括耐青霉素和耐新青霉素株)、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性间质性肺炎是以肺泡壁为主要病变所引起的一组疾病群，是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变。炎症细胞的激活和参与、组织结构的破坏、成纤维细胞的增多、胶原纤维的沉积和修复等共同构成了间质性肺炎的组织病理学特征。需要指出的是：炎症的浸润和纤维的修复绝不仅限于间质，在肺泡、肺泡管、呼吸性和终末性细支气管气道内也可见到。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此患者考虑支原体肺炎，根据：起病不急，以干咳和低热为主，胸片提示肺部浸润影，肺下野多见。支原体肺炎以大环内酯类抗生素为首选。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题问明确病因的检查项目，血气分析只能评价病情严重程度，但不能帮助病因诊断。

　　二 、案例分析

　　1、

　　【正确答案】 AC

　　【答案解析】 中年男性，吸烟者首先应考虑肺癌，另外，上叶为结核的好发部位，应想到结核性胸膜炎;细菌性感染时白细胞或中性粒比例多增高，故不考虑。

　　【正确答案】 ACDG

　　【答案解析】 为进一步明确诊断为应行胸穿(了解胸水的性质)，PPD等检查，应反复性细菌学检查及脱落细胞检查。纤维支气管镜检查一般在上述检查结果回报之后再根据病情选择。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性胸膜炎颜色多为黄绿色，渗出液，结合ADA及LDH增高的特点，诊断并不困难。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者已经诊断肺心病，目前为急性加重期，根据病史、体格检查和实验室检查结果示肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸性酸中毒均存在。根据HCO3- 34mmol/L，考虑应为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，未合并代谢性酸中毒。

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 肺心病急性加重期治疗原则为积极控制感染、通畅呼吸道，氧疗等，失代偿期呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒通常才需补碱治疗，尤其是当PH<7.2时，该患者无补充碳酸氢钠适应症。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆〔HCO3-〕增加。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性肺心病呼吸性酸中毒主要是由于通气功能减退，引起的二氧化碳潴留，所以，最有效的措施是改善通气功能，因氧疗和药物疗法无效，所以需要人工通气。