姓名

年龄

性别

民族

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（加盖医院公章）

籍贯

工作

单位

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既 往 病 史

本人如实填写

1.肝炎     2.结核     3.皮肤病     4.性传播性疾病

5.精神病   6.其他

受检者确认签字：               

眼

科

裸眼

视力

右：

矫正

视力

右：矫正度数

检查者：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：               

色觉检查图名称：               

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（   ） 黄（   ） 绿（   ） 蓝（   ） 紫（   ）

检查者：

眼病

内

科

血压

检查者：

发育情况

心脏及血管

检查者：

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝：               脾：                肾：

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

检查者：

皮肤

面部

颈部

检查者：

脊柱

四肢

关节

其他

耳喉鼻科

听力

左耳        米，右耳        米

嗅觉

检查者：

耳鼻咽喉

检查者：

口

腔

科

唇腭

是否

口吃

检查者：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其他

胸部透视

检查者：

肝功能检验

转氨酶：

检查者：

体检

结论

主检医师签名：

体检医院

意见

体检医院盖章：

年     月     日