第三章　用药教育与咨询

　　考点1　一、二、三级信息源的定义

　　药物信息可按照对文献资料的加工层次不同，分为：

　　一级信息

　　二级信息

　　三级信息

　　考点3　临床常用资料有哪些?

　　(一)药品说明书

　　(二)常用中外文药学专著及期刊

　　(三)常用药学数据库及网站

　　(四)治疗指南

　　(一)药品说明书

　　药品说明书——是载明药品重要信息的法定文件，具有重要的法律意义和技术意义。

　　药品说明书理论上应该包含最新的药物有效性和安全性信息。

　　药品说明书的主要内容包括：“全部……”

　　药品说明书应当充分包含药品不良反应信息，详细注明药品不良反应。药品说明书核准日期和修改日期应当在说明书中醒目标出。

　　(二)常用中外药学专著及期刊

　　一级文献

　　常用中文药学期刊有：

　　《中国药学杂志》

　　《中国医院药学杂志》

　　《药物不良反应杂志》

　　《中国新药杂志》

　　《中国药事》

　　《中国药理学报》

　　《中国中药杂志》

　　考点4　药物信息的管理

　　药物信息的处理一般经历5个循环往复的阶段：

　　一、患者用药咨询(了解)

　　1.咨询环境

　　2.咨询方式

　　3.咨询内容

　　4.药师应主动向患者提供咨询的几种情况

　　5.需要特别关注的问题

　　患者咨询过程中需要特别关注的问题

　　(1)对特殊人群需注意的问题

　　老年人→声音大、语速慢、图文好

　　女性→是否怀孕及计划怀孕、是否哺乳、是否月经

　　肝肾功能不良→有无药物蓄积、有无肝肾损害

　　(2)解释的技巧 → 描述性语言 + 书面资料

　　(3)为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料

　　→第一次用药的、依从性差的、治疗窗窄的

　　(4)尊重患者的意愿，保护患者隐私

　　(5)及时回答不拖延

　　二、医师用药咨询

　　(一)提高药物治疗效果的咨询内容

　　(1)新药信息

　　——“ 医药代表 ”

　　(2)合理用药信息

　　——“药物信息智囊团”

　　(3)血药浓度监测(TDM)

　　——“军功章，有你的一半也有我的一半”

　　(二)降低药物治疗风险的咨询内容(☆☆☆)

　　1.药品不良反应(ADR)

　　2.禁忌证

　　3.药物相互作用

　　1.药品不良反应(ADR)

　　﹡阿昔洛韦——可致肾功能异常、肾小管损害及急性肾衰竭

　　﹡利巴韦林——可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血

　　﹡人促红素——可引起纯红细胞再生障碍性贫血

　　﹡肝素——诱发血小板减少症(HIT)，并由HIT而出现血栓并发症。

　　头 孢

　　﹡长时间、大剂量应用：

　　头孢菌素类(头孢孟多、头孢唑林、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑)

　　碳青霉烯类(美罗培南、厄他培南、亚胺培南)

　　氧头孢烯类(拉氧头孢、氟氧头孢)

　　头霉素类(头孢米诺)等抗生素

　　——均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。

　　机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶

　　还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成

　　——导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍(低凝血酶原血症)而致出血。

　　药师提示：长期应用头孢菌素类等抗生素时

　　须注意适当补充维生素K、B;

　　警惕与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。

　　﹡药师有责任对药品不良事件(ADE)、新药上市后被召回或撤市的案例要及时报告临床医师。

　　如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病;

　　治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险(心绞痛、心脏病、中风);

　　含钆造影剂(钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等)应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。

　　2.禁忌证

　　药师有责任提示医师防范有用药禁忌证的患者，尤其是医师在使用本专业(科室)以外的药物时。

　　§加替沙星——对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。

　　§脂肪乳——急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者禁用，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。

　　§坦洛新——不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。

　　3.药物相互作用

　　◇氟喹诺酮类药培氟沙星等——可致跟腱炎症，联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。

　　◇抗抑郁药(氟西汀、帕罗西汀)——不可与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)合用，否则易引起5-羟色胺综合征。

　　两类药替代治疗时应至少间隔14日。

　　◇单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)包括：吗氯贝胺、呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、帕吉林、司来吉兰等。

　　◇氟西汀：需停药5周才能换MAOIs

　　◇他汀类在治疗剂量下不与下列药物合用：

　　①不与...对CYP3A4有抑制作用的药品

　　——合用时他汀血药浓度升高，易产生不良反应。

　　②不与...吉非贝齐、烟酸合用

　　——可能出现肌无力和致死性横纹肌溶解症。

　　“酶抑制剂：红梅环抱夕阳美，异乡独坐葡萄醉”

　　③安全措施——

　　其初始剂量宜小

　　并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力

　　并每4～6周监测肝酶(AST、ALT)和磷酸肌酸激酶(CPK)、肌红蛋白水平。

　　三、护士用药咨询——叽叽喳喳

　　哪些药物不宜选用氯化钠为溶剂?

　　①普拉睾酮

　　②洛铂

　　③两性霉素B

　　④红霉素

　　⑤哌库溴铵 与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。

　　⑥氟罗沙星 应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。

　　记忆方法：两个罗汉派小红去洛阳买糖啦!

　　哪些药物不宜选用葡萄糖注射液溶解?

　　①青霉素

　　②头孢菌素

　　③苯妥英钠

　　④阿昔洛韦

　　⑤瑞替普酶

　　⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂

　　阿喜伯伯血糖高——不吃糖

　　替普酶妹要减肥——不吃糖

　　英娜不敢亲头孢——不吃糖

　　头孢曲松钠的配伍禁忌是什么?

　　【答】

　　注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。

　　含钙注射液有：

　　葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液。

　　曲奇饼干很松软

　　加了钙片变压缩

　　氯化钾注射液在使用过程中有什么注意事项?

　　【答】

　　切忌直接静脉注射——必须于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。

　　浓度不宜过高——浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。

　　对滴注速度有严格要求的药物有哪些?

　　*万古霉素

　　给药途径：不宜肌内注射或直接静脉注射，只能静滴

　　给药速度：慢!

　　药师提醒：每1g——至少加入200ml液体

　　静脉滴注时间——控制在2h以上

　　*两性霉素B

　　药师提醒：静脉滴注时间控制在6h以上。

　　静滴速度过快可引起心室颤动和心搏骤停

　　遇光易变色，在滴注过程中药液必须遮光的药物有哪些?

　　【答】

　　对氨基水杨酸钠、

　　硝普钠、尼莫地平、

　　培氟沙星、氧氟沙星

　　放线菌素D、长春新碱等

　　煞星怕光

　　你莫害怕

　　对岸长春

　　小铺访仙

　　考点7　患者用药指导——药品服用的适宜时间

　　选择最适宜的服药时间，可达到：

　　应用人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的抗病和免疫能力;

　　增强药物疗效，提高生物利用度;

　　减少或规避药物的不良反应;

　　降低给药剂量，节约医疗资源;

　　提高用药的依从性。