第九单元　妊娠病

　　细目一：概论

　　一、定义

　　妊娠：从受孕一分娩阶段胎儿在母体的生长发育过程。

　　妊娠病：妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病。

　　二、范围

　　恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、小产、滑胎、胎萎不长、胎死不下、子满、子肿、子晕、子痫、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠瘙痒症、妊娠贫血、难产等。

　　三、发病机理

　　1.阴血偏虚，阳气偏亢

　　2.脾胃虚弱，生化乏源

　　3.肾气亏损，胎元不固

　　4.冲气上逆，胃失和降

　　5.气机郁滞，血瘀水停

　　四、治疗原则

　　五、妊娠期间用药的注意事项

　　慎用、禁用：峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品。

　　习题

　　下列除哪项外，均是妊娠禁药(　)

　　A.峻下剂

　　B.破血剂

　　C.逐瘀剂

　　D.和血剂

　　E.有毒剂

　　[答疑编号2615010417]

　　【正确答案】D

　　细目二：妊娠恶阻

　　一、定义

　　妊娠早期出现恶心呕吐、头晕倦怠，甚至食入即吐者。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.脾胃虚弱证

　　主要证候：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐;口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀;舌淡，苔白，脉缓滑无力。

　　治法：健脾和胃，降逆止呕。

　　主方：香砂六君子汤。

　　习题

　　患者，女，26岁，已婚。停经2个月，尿妊娠试验阳性。恶心呕吐10天，加重3天，食入即吐，口淡无味，时时呕吐清涎，倦怠嗜卧，舌淡苔白润，脉缓滑无力。其证候是(　)

　　A.脾胃虚弱　　B.痰湿中阻

　　C.肝胃不和　　D.肝脾不和

　　E.气阴两伤

　　[答疑编号2615010418]

　　【正确答案】A

　　2.肝胃不和证

　　主要证候：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻;烦渴，口干口苦，头胀而晕，胸满胁痛，嗳气叹息;舌淡红，苔微黄，脉弦滑。

　　治法：清肝和胃，降逆止呕。

　　主方：橘皮竹茹汤或苏叶黄连汤加姜半夏、枇杷叶、竹茹、乌梅。

　　妊娠恶阻

　　脾胃虚弱证：健脾和胃，降逆止呕 → 香砂六君子汤

　　肝胃不和证：清肝和胃，降逆止呕→ 橘皮竹茹汤或苏叶黄连汤加姜半夏、枇杷叶、竹茹、乌梅

　　记忆重点

　　细目三：妊娠腹痛

　　一、定义

　　妊娠期间，因胞脉阻滞或失养而发生小腹疼痛者。又称胞阻。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.血虚证

　　主要证候：妊娠后小腹绵绵作痛，按之痛减;面色萎黄，头晕目眩，或心悸少寐;舌淡苔薄白，脉细滑弱。

　　治法：养血安胎止痛。

　　主方：当归芍药散。

　　2.气滞证

　　主要证候：妊娠后小腹胸胁胀痛，或少腹胀痛;情志抑郁，嗳气吐酸，或烦躁易怒;苔薄黄，脉弦滑。

　　治法：疏肝解郁，养血安胎。

　　主方：逍遥散。

　　3.虚寒证

　　主要证候：妊娠后小腹冷痛，绵绵不休，喜温喜按;面色(白光)白，形寒肢冷，纳少便溏;舌淡，苔白滑，脉沉细滑。

　　治法：暖宫止痛，养血安胎。

　　主方：胶艾汤。

　　4.血瘀证

　　主要证候：妊娠后小腹常感隐痛不适，或刺痛，痛处不移;或宿有癥瘕;舌暗有瘀点，脉弦滑。

　　治法：养血活血，补肾安胎。

　　主方：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

　　妊娠腹痛

　　血虚证：养血安胎止痛 → 当归芍药散

　　气滞证：疏肝解郁，养血安胎 → 逍遥散。

　　虚寒症：暖宫止痛，养血安胎 → 胶艾汤。

　　血瘀证：养血活血，补肾安胎 → 桂枝茯苓丸合寿胎丸

　　记忆重点

　　细目四：异位妊娠

　　一、定义

　　受精卵在子宫体腔以外着床发育称为“异位妊娠”。

　　异位妊娠与宫外孕的区别：

　　异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。

　　二、诊断

　　1.未破损型

　　(1)病史：多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。

　　(2)临床表现：多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。

　　(3)检查

　　①妇科检查：子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁之囊性肿块，压痛明显。

　　②辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。

　　2.已破损型

　　(1)病史：同未破损型。

　　(2)临床表现：突感下腹一侧撕裂样腹痛、阴道不规则出血、晕厥与休克。

　　(3)检查

　　①腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛。以患侧为甚，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。

　　②妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小;出血时子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显，后穹隆饱胀。

　　陈旧性宫外孕的肿块边界清楚，但不易与子宫分开。

　　③辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，甚至于包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠隐窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。

　　习题

　　患者，女，32岁，已婚。现停经45天，尿妊娠试验阳性。2小时前因与爱人吵架出现左下腹撕裂样剧痛，伴肛门坠胀，面色苍白。查体：血压80/50mmHg，左下腹压痛、反跳痛明显，有移动性浊音，阴道有少量出血。应首先考虑的是

　　A.小产　　　　B.堕胎

　　C.胎动不安　　D.异位妊娠

　　E.妊娠腹痛

　　[答疑编号2615010419]

　　【正确答案】D

　　三、急症处理及手术适应证

　　急症处理

　　1.患者平卧，立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。

　　2.急查血常规、血型及交叉配血。

　　3.立即给予吸氧、输液。可用50%的葡萄糖液20ml加丹参注射液1Oml静脉推注，或用5%葡萄糖液500ml加丹参注射液20ml静脉滴注。必要时输血。

　　4.有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕Ⅰ号方(赤芍、丹参、桃仁)以益气固脱，活血化瘀。

　　若腹腔内出血多者，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

　　5.手术适应证

　　(1)停经时间长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者。

　　(2)休克严重，内出血量多或持续出血，虽经抢救而不易控制者。

　　(3)妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效者。

　　(4)愿意同时施行绝育术者。

　　四、辨证论治

　　异位妊娠未破损期的治法是(　)

　　A.活血化瘀，消癥杀胚

　　B.益气固脱，活血化瘀

　　C.活血化瘀，佐以益气

　　D.活血化瘀消癥

　　E.活血化瘀，佐以行气

　　[答疑编号2615010420]

　　【正确答案】A

　　细目五：胎漏、胎动不安

　　一、概念

　　胎漏：妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛下坠者，称为“胎漏”。

　　胎动不安：妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。

　　二、与异位妊娠的鉴别

　　异位妊娠出血点滴状褐色，少腹隐痛、突发剧痛。无组织物排出或有蜕膜组织。妇科检查宫颈口闭，举痛。宫体大小较孕周小或正常略大。附件可有小包块，触痛明显。尿妊娠试验(+)。B超宫内无胚胎，宫外(多在附件)有包块或孕囊。

　　三、病因病机

　　四、

证型	主要症状	全身症状	舌脉
			舌象	脉象
肾虚证	阴道少量下血， 色暗淡， 腰酸腹胀痛， 后曾屡孕屡堕	头晕耳鸣， 夜尿多， 眼眶黑或 有面部暗斑	舌淡黯， 苔白	脉沉细滑， 尺脉弱
血热证	阴道下血，色鲜红， 或腰腹坠胀作痛	口苦咽干，心烦不安，便结溺黄	舌质红， 苔黄	滑数
气血虚弱证	阴道少量流血，色淡红， 质稀薄，或腰酸胀痛或坠痛	面色白光白，心悸气短，神疲肢倦	舌质淡， 苔薄白	细弱略滑
血瘀证	宿有癥积，阴道下血， 色暗红，常有腰酸胀痛或坠痛		舌暗红， 或有瘀斑	弦滑或沉弦

 

　　治法代表方剂

 

证型	治法	主方
肾虚证	固肾健脾， 益气安胎	寿胎丸加党参、白术
血热证	清热凉血， 养血安胎	保阴煎
气血虚弱证	补气养血， 固肾安胎	胎元饮
血瘀证	活血消癥， 补肾安胎	桂枝茯苓丸合寿胎丸加减

 

　　习题

　　习题

　　患者，女，34岁，已婚。自然流产3次，现又停经42天，尿妊娠试验阳性。晨起恶心，近2天又有阴道出血，量少、色淡暗，伴头晕耳鸣，双腿酸软，舌淡苔白，脉沉滑尺弱。治疗应首选(　)

　　A.胎元饮　　　　B.泰山磐石散

　　C.加味阿胶汤　　D.举元煎

　　E.寿胎丸

　　【正确答案】E

　　治疗胎漏、胎动不安血热证应首选(　)

　　A.举元煎

　　B.胎元饮

　　C.寿胎丸

　　D.保阴煎

　　E.圣愈汤

　　【正确答案】D

五、寿胎丸和胎元饮的药物组成

　　寿胎丸：菟丝子、桑寄生、续断、阿胶。

　　【方歌】寿胎丸中用菟丝，寄生续断阿胶施;

　　妊娠中期小腹痛，固肾安胎此方咨。

　　胎元饮：人参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地、杜仲、陈皮。

　　【方歌】景岳全书胎元饮，八珍去芎与茯苓;

　　加入陈皮杜仲炭，补血益气安胎灵。

　　记忆重点

　　胎漏、胎动不安

　　肾虚：补肾健脾，益气安胎 → 寿胎丸+党参、白术或

　　安奠二天汤或滋肾育胎丸

　　血热：清热凉血，养血安胎 → 保阴煎或清热安胎饮或当归散

　　气血虚弱：补气养血，固肾安胎 → 胎元饮

　　血瘀：活血消癥，补肾安胎 → 桂枝茯苓丸合寿胎丸加减

　细目六：堕胎、小产

　　一、概念

　　二、治疗原则

　　以益母下胎为主。

　　细目七：滑胎

　　一、概念：堕胎或小产连续发生三次以上者。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.肾虚证

　　(1)肾气不足

　　主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕;孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗;舌质淡，苔薄白，脉细滑尺脉沉弱。

　　治法：补肾健脾，调理冲任。

　　主方：补肾固冲丸或安奠二天汤。

　　(2)肾阳亏虚

　　主要证候：屡孕屡堕，腰酸膝软，甚则腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄，舌淡，苔薄而润，脉沉迟或沉弱。

　　治法：温补肾阳，固冲安胎。

　　主方：肾气丸去泽泻，加菟丝子、杜仲、白术。

　　(3)肾精亏虚

　　主要证候：屡孕屡堕，腰酸膝软，甚或足跟痛;头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结;舌红，少苔，脉细数。

　　治法：补肾填精，固肾安胎。

　　主方：育阴汤。

　　2.气血虚弱证

　　主要证候：屡孕屡堕，头晕目眩，神疲乏力，面色()白，心悸气短;舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：益气养血，固冲安胎。

　　主方：泰山磐石散。

　　3.血瘀证

　　主要证候：宿有癥痼之疾，孕后屡屡滑胎，肌肤无华;舌质紫暗或有瘀斑，脉弦滑或涩。

　　治法：祛瘀消癥，固冲安胎。

　　主方：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

　　治疗滑胎血瘀证应首选(　)

　　A.桂枝茯苓丸合寿胎丸

　　B.泰山磐石散合寿胎丸

　　C.失笑散合寿胎丸

　　D.膈下逐瘀汤合寿胎丸

　　E.少腹逐瘀汤合寿胎丸

　　【正确答案】A

　　细目八：胎萎不长

　　一、概念：妊娠四五个月后，孕妇腹形与宫体增大明显小于妊娠月份，胎儿存活而生长迟缓者，称为“胎萎不长”。

　　二、病因病机

　　三、诊断

　　1.病史　可伴有胎漏、胎动不安史，或有妊娠高血压综合征、慢性肾炎、慢性高血压、贫血、营养不良、心脏病、慢性消耗性疾病、或有烟酒嗜好、偏食史。

　　2.临床表现　妊娠四五个月后，腹形与子宫明显小于正常妊娠月份。

　　3.检查　动态测量宫高、体重等。

　　4.B超　胎儿存活，双顶径测定，孕36周前每2周增长少于2mm，则为宫内发育迟缓;如增长大于4mm，则可排除宫内发育迟缓。

　　细目九：子满

　　健脾利水：鲤鱼汤

　　一、概念

　　妊娠五六个月后出现腹大异常，胸膈满闷，甚则遍身俱肿，喘息不得卧者，称“子满”。

　　二、诊断

　　1.病史　有早孕史，病毒感染或孕妇糖尿病史，或有畸胎、双胎史。

　　2.临床表现　妊娠中期后，腹大异常，腹部胀满，腹皮绷紧而发亮，胸胁满闷，甚则喘息不得平卧，行动艰难，或伴有腹部下肢、外阴水肿，小便短少，甚则不通。

　　3.检查　腹部触诊有明显液体震荡感。胎位不清，胎心音遥远或听不清，B超检查可测羊水平段，并可测出双胎或部分畸形。

　　三、鲤鱼汤的药物组成

　　鲤鱼汤：鲤鱼、白术、白芍、当归、茯苓、生姜、橘红、黄芪、桑白皮。

　　习题

　　《千金要方》鲤鱼汤为胎水肿满之常用方，方中鲤鱼的主要功用是(　)

　　A.行水消肿

　　B.健脾益气，利湿退肿

　　C.温肾利水

　　D.和胃祛湿，行气利水

　　E.养血安胎利水

　　【正确答案】A

　　细目十：子肿

　　一、概念：妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者。包括子气、脆脚、皱脚。

　　二、子气、皱脚、脆脚的定义

　　子气：自膝至足肿，小水长者。

　　皱脚：两脚肿而肤厚者。

　　脆脚：两脚肿而皮薄者。

　　三、病因病机

　　四、辨证论治

　　1.脾虚证

　　主要证候：妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起;面色 白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄;舌淡体胖，边有齿痕，舌苔白润而腻，脉缓滑。

　　治法：健脾利水。

　　主方：白术散加砂仁或健脾利水汤。

　　习题

　　患者，女，27岁，已婚。孕7个月，面目四肢浮肿，皮薄光亮，按之凹陷，气短懒言，纳少便溏，舌质胖嫩，边有齿痕，舌苔白腻，脉缓滑。治疗应首选(　)

　　A.真武汤　　B.苓桂术甘汤

　　C.白术散　　D.天仙藤散

　　E.四苓散

　　【正确答案】C

　　2.肾虚证

　　主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利;舌淡，苔白润，脉迟沉。

　　治法：补肾温阳，化气行水。

　　主方：真武汤或肾气丸。

　　3.气滞证

　　主要证候：妊娠三四月后，肢体肿胀，始于两足，渐延于腿，皮色不变，随按随起，胸闷胁胀，头晕胀痛;苔薄腻，脉弦滑。

　　治法：理气行滞，除湿消肿。

　　主方：天仙藤散或正气天香散。

　　五、天仙藤散的药物组成

　　天仙藤、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、紫苏叶、木瓜

　　子肿

　　脾虚：健脾利水——白术散加砂仁或健脾利水汤

　　肾虚：补肾温阳，化气行水——真武汤或肾气丸

　　气滞：理气行滞，除湿消肿——天仙藤散或正气天香散

　　记忆重点

　　细目十一：妊娠小便淋痛

　　一、概念：妊娠期间出现尿频、尿急、淋沥涩痛等症，又称“子淋”，或“妊娠小便难”。

　　二、病因病机

　　三、辨证论治

　　1.阴虚津亏证

　　主要证候：妊娠期间，小便频数，淋沥涩痛，量少色淡黄;午后潮热，手足心热，大便干结，颧赤唇红;舌红少苔，脉细滑数。

　　治法：滋阴清热，润燥通淋。

　　主方：知柏地黄丸。

　　习题

　　患者，女，30岁，已婚。怀孕3个月，近3天尿频、尿急、尿道灼热刺痛，两颧潮红，五心烦热，舌红苔薄黄，脉细滑数。治疗应首选

　　A.五皮饮　　　　B.加味五淋散

　　C.知柏地黄汤　　D.六味地黄汤

　　E.导赤散

　　【正确答案】C

　　2.心火偏亢证

　　主要证候：妊娠期间，小便频数，尿少色黄，艰涩刺痛;面赤心烦，渴喜冷饮，甚至口舌生疮;舌红欠润，少苔或无苔，脉细数。

　　治法：清心泻火，润燥通淋。

　　主方：导赤散加玄参、麦冬。

　　3.湿热下注证

　　主要证候：妊娠期间，突感尿频、尿急、尿痛，尿意不尽，欲解不能，小便短赤;小腹坠胀，胸闷纳少，带下黄稠量多;舌红苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，润燥通淋。

　　主方：加味五苓散。

　　子淋下焦湿热证的治法是(　)

　　A.滋阴清热，润燥通淋

　　B.清心泻火，润燥通淋

　　C.清热利湿，润燥通淋

　　D.滋阴润燥，利湿通淋

　　E.清心泻火，淡渗利湿

　　【正确答案】C

　　记忆重点

　　阴虚津亏证：滋阴清热，润燥通淋 知柏地黄丸

　　心火偏亢证：清心泻火，润燥通淋 导赤散+玄参、麦冬

　　湿热下注证：清热利湿，润燥通淋 加味五苓散

　　细目十二：妊娠小便不通

　　妊娠期间，小便不通，甚至小腹胀急疼痛，心烦不得卧，称“妊娠小便不通”，古称“转胞”或“胞转”。

　　妊娠期间小便不通，甚至小腹胀急疼痛，心烦不得卧，应考虑诊断为(　)

　　A.子满

　　B.子淋

　　C.转胞

　　D.妊娠小便难

　　E.子烦

　　【正确答案】C