第二章　循环系统疾病病人的护理

　　第五节　冠状动脉粥样硬化性心脏病
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
　　(一)病因
　　1.主要危险因素：高血脂、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常。
　　2.其他：肥胖、高热量。
　　其中高血脂最重要的危险因素。
　　(二)分类
　　1.无症状性心肌缺血
　　2.心绞痛：最常见
　　3.心肌梗死：最严重
　　4.缺血性心肌病
　　5.猝死
　　一、心绞痛
　　是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。病人多40岁以上，男性多于女性。情绪激动、劳累、饱餐、受凉等为发作诱因。
　　(一)病因及发病机制
　　当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，但心肌的供血量尚相对地比较稳定，不发生心绞痛。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动、情绪激动、冠状动脉痉挛以及发生左心衰竭，使心肌张力增加、心肌收缩力加强、心率增快，从而使心肌氧耗量增加，心肌对血液的需求量增加，而此时，冠脉血流量不能相应增加来满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心绞痛发作。
　　(二)临床表现
　　1.疼痛性质：常为压迫、紧缩或发闷感，也可有烧灼感，但不是锐痛或刺痛，偶伴濒死恐惧感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
　　2.部位：主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、下颌部等。
　　3.持续时间和缓解方式：疼痛持续3～5分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。
　　(三)临床分型
　　1.稳定型：指心绞痛发作常由于体力活动或其他增加心肌需氧量的因素诱发，在1～3个月内发作的次数、持续时间、疼痛程度、缓解方式大致相同。
　　2.不稳定型：目前临床上将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
　　(四)严重度分级　根据加拿大心血管学会分为四级。
　　Ⅰ级　一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。
　　Ⅱ级　一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。
　　Ⅲ级　一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。
　　Ⅳ级　一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛。
　　(五)辅助检查
　　1.心电图检查：首选
　　2.冠状动脉造影：目前已成为确诊冠心病的主要检查手段。
　　3.运动负荷试验　试验阳性即运动中出现典型心绞痛表现，心电图ST段压低≥0.1mV，持续2分钟。
　　(六)治疗原则
　　1.发作时的治疗
　　(1)休息：发作时应立即休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。
　　(2)药物治疗：
　　1)硝酸甘油片：0.3～0.6mg;舌下含服，1～2分钟起效，作用持续30分钟左右。
　　2)烦躁不安、疼痛剧烈者可用镇静剂或考虑肌注吗啡5～1Omg。
　　(七)护理措施
　　1.活动与休息　心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息。
　　2.饮食护理　应进食低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素易消化饮食，戒烟酒及辛辣食物，避免进食过快过饱，防止便秘。
　　3. 疼痛的观察　评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心电变化和有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死的发生。瞩病人疼痛发作或加重时立即告诉护士和医师。
　　4.用药护理　①发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含服，若服药后3～5分钟仍不缓解，可再服1次;②对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱静滴硝酸甘油;③烦躁不安，疼痛剧烈者可遵医嘱肌注吗啡5～10mg;④监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅自调节滴速而引起低血压。
　　⑤部分病人用药后可出现面部潮红、头胀痛、头昏、心动过速，应告诉病人是由于药物扩张血管所致，以解除其顾虑，第1次用药，嘱病人平卧一段时间;⑥青光眼、低血压病人忌用。
　　二、急性心肌梗死
　　急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变，部分病人可有发热;同时还可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
　　(一)基本病因
　　冠状动脉粥样硬化。狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立;心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。
　　(二)临床表现
　　1.疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不明显，疼痛程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。
　　2.心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2天内，尤以24小时内最多见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。
　　其他：低血压和休克、心力衰竭(心肌收缩力减弱和不协调)。
　　(三)并发症
　　(1)乳头肌功能失调或断裂：最常见。
　　(2)心室壁瘤：主要见于左心室。
　　(3)栓塞
　　(4)心脏破裂：少见，常在起病一周内出现。
　　(5)心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能是机体对坏死物质的过敏反应。
　　(四)辅助检查
　　1.血心肌坏死标记物增高：测定意义：诊断心梗。
　　区别心绞痛，此酶代表心肌坏死的产物。
　　(1)肌红蛋白：最早出现，发病后2小时内升高。特异性差。
　　(2)肌钙蛋白cTnI或cTnT(肌钙蛋白I、T)：起病后3～4h后升高。
　　cTnT：持续10-14天，特异性强也利于早期诊断。出现较早、恢复较晚。
　　急性心梗时，特异性最高的血清标志物是肌钙蛋白I，cTnI被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。
　　2.首选：心电图
　　心梗三大特征及演变
　　1)心肌缺血：--T波改变(倒置)
　　2)心肌损伤：--ST段弓背上抬
　　3)心肌坏死：--病理性Q波
　　(五)治疗
　　对ST段抬高的急性心肌梗死，应遵循尽快恢复心肌的血液再灌注，及时处理严重心律失常、泵衰竭和其他严重并发症的原则。住院后争取在30分钟内进行药物溶栓或在90分钟内开始介入治疗，以挽救濒死的心肌、防止梗死面积的进一步扩大，尽可能缩小心肌缺血范围，使病人安全过渡急性期，防止猝死。
　　1.应用阿司匹林：无禁忌情况下即刻给予肠溶性阿司匹林150～300mg嚼服。
　　2.解除疼痛：哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射。
　　3.再灌注心肌：应在起病6小时最多12小时内使闭塞的冠状动脉再通，使心肌得到再灌注。
　　4.消除心律失常：①发生室性期前收缩或持续阵发性室性心动过速，首选利多卡因;②发生心室颤动或持续多形室性心动过速时，应尽快采用非同步直流电除颤或电复律;③室上性快速心律失常常用维拉帕米、胺碘酮等药物控制;④缓慢性心律失常时可用阿托品0.5～1mg静脉注射;⑤发生二度或三度房室传导阻滞，应尽早使用人工心脏起搏器经静脉右心室心内膜临时起搏治疗。
　　5.治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄制剂;右心室梗死的病人应慎用利尿剂。
　　(六)护理措施
　　1.休息及饮食　疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少谈话。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。保证充足睡眠;低脂、低胆固醇、易消化饮食，避免饱餐;肥胖者限制热量摄入，控制体重;戒烟限酒;克服焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。
　　2.止痛治疗的护理　遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯静滴，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。
　　3.溶栓治疗的护理：溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2小时内基本消失;②心电图的ST段于2小时内回降>50%;③2小时内出现再灌注性心律失常;④血清CK-MB酶峰前出现(14小时以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。
　　4.便秘的护理：指导病人采取通便措施：如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物;每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮;适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动;遵医嘱给予通便药物等。嘱病人勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边座便器，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。
　　5.活动安排
　　第1周内：前3天绝对卧床休息。第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。
　　第2周：由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。
　　第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。
　　第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。运动以不引起任何不适为度，心率增加10～20次/分为正常反应，运动时心率增加小于10次/分，可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常，或心电图ST段缺血型下降>0.1mV或上升>0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。
　　急性心梗重点总结
　　1.大部分心梗的病因：冠脉内斑块破裂，血栓形成。
　　2.左心室前壁--是心肌梗死最常发生的部位。
　　3.心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于：心律失常室性期前收缩，首选：利多卡因。
　　4.急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。
　　5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是：吗啡。
　　6.心梗心电图、酶学改变、并发症、治疗。