第二章　循环系统疾病病人的护理

　　第四节　心脏瓣膜病
　　心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。
　　二尖瓣最常受累;其次为主动脉瓣。
　　确诊：超声心动图检查 。
　　一、二尖瓣狭窄
　　正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.Ocm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5cm2为中度狭窄;小至1cm2时为重度狭窄。
　　(一)病因
　　风湿热为最常见病因
　　女性多见、二尖瓣面容。
　　(二)临床表现
　　1.症状：
　　(1)呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。
　　(2)咯血：肺静脉和支气管静脉间侧支循环破裂。
　　(3)其他：右心受累期：食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。
　　2.体征　重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。
　　(1)二尖瓣狭窄的心脏体征：听诊心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好;如第一心音减弱或开瓣音消失提示瓣叶钙化僵硬;心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。
　　(2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：肺动脉高压在肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进伴分裂。伴肺动脉扩张时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音。
　　3.并发症
　　(1)早期：心房颤动。
　　(2)栓塞：脑动脉栓塞。
　　(3)晚期：右心衰竭。
　　(4)肺部感染：较常见，为诱发心力衰竭的主要原因之一。
　　(5)急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如未及时抢救，往往导致死亡。
　　注意：风湿性心脏病二尖瓣狭窄3/4的患者迟早会发生充血性心力衰竭，而心力衰竭是引起病人死亡的最常见原因。
　　(三)辅助检查
　　1.X线检查：中、重度狭窄时，左心房增大，肺动脉段突出，心影呈梨形(二尖瓣型)。
　　2.心电图　重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波”。可有各类心律失常，以心房颤动最为常见。
　　3.超声心动图检查 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法。
　　(四)治疗原则
　　1.一般治疗
　　2.并发症的处理
　　(1)大咯血：病人取坐位，应用镇静剂、止血剂及利尿剂。
　　(2)急性肺水肿：处理与急性左心衰竭所致肺水肿基本相同。区别在于须避免使用以扩张小动脉、减轻心脏后负荷为主的血管扩张剂;并只在心房颤动伴快速心室率时应用正性肌力药。
　　(3)心房颤动：治疗控制心室率
　　(4)右心衰竭：限制钠盐摄入，
　　可应用利尿剂和地高辛。
　　3.介入和手术治疗
　　总结二尖瓣狭窄标志物
　　1.症状：呼吸困难、咯血、右心衰
　　2.体征
　　梨形心、舒张中晚期杂音、
　　Graham-Steell杂音
　　记忆：
　　3.辅助检查
　　确诊：超声心动图、城墙样改变
　　二、二尖瓣关闭不全
　　常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在
　　(一)病因与发病机制
　　1.病因　二尖瓣装置和左心室结构任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全。
　　2.发病机制　当左心室收缩时，由于二尖瓣关闭不全，左心室部分血液反流入左心房，左心房的容量负荷增加，左心房扩大。当不伴二尖瓣狭窄时，心室舒张期左心房仍可将过多的血液送至左心室，久之导致左心室扩大、肥厚。
　　(二)临床表现
　　体征　心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。
　　心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。
　　理解：
　　(1)第一心音亢进：
　　第一心音：发生在心脏收缩期开始。房室瓣突然关闭引起的振动。
　　第一心音亢进：常见于二尖瓣狭窄，左心室血少，瓣膜位置深
　　第一心音减弱：二尖瓣关闭不全 左心室血多
　　(2)第二心音：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭
　　减弱：血管内血量少;增强：血管内血量多

　　三、主动脉瓣狭窄
　　1.症状　出现较晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型的主动脉狭窄三联征。
　　2.主动脉听诊区收缩期杂音，向颈部传导。
　　3.治疗　人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征。
　　四、主动脉瓣关闭不全
　　一、临床表现
　　1.症状：病变严重时可出现左心衰竭的表现。
　　2.体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。
　　胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到全舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)。
　　收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。外周血管征常见，包括点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。
　　3.并发症　左心衰竭为其主要并发症，感染性心内膜炎亦较常见。
　　总结杂音
　　1.心尖部舒张中晚期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄
　　2. Graham-Steell杂音：
　　二尖瓣狭窄--肺动脉瓣关闭不全
　　3.胸骨左缘第二肋间连续性杂音：动脉导管未闭
　　4.收缩期喀喇音：二尖瓣脱垂
　　五、心脏瓣膜病病人的护理
　　1.病情观察。
　　2.饮食与休息：急性期及左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息， 防止血栓脱落造成其他部位栓塞。
　　3.栓塞的观察与处理：密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，配合抢救。
　　4.告诉病人及家属在病人施行拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术前，告诉医师自己有风心病史，以便预防性使用抗生素。
　　5.其他：注意用药护理;降温及基础护理。
　　总结心脏瓣膜病变考点
　　1.二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
　　2.二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期粗糙、吹风样杂音。
　　3.主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音。
　　4.主动脉瓣关闭不全：第二主动脉瓣区(胸骨左缘3-4肋间)可听到舒张早期叹气样杂音。
　　注意：三尖瓣、肺动脉瓣同理

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