【提分精华】2019年《护士执业》资格考试辅导:生命体征的评估

2018年10月08日 来源:来学网

  七、生命体征的评估
  生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。
  (一)体温
  1.体温的评估
  (1)体温的产生与调节:产热过程,人体以化学方式产热,体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生,主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。散热过程,人体以物理方式散热。人体的散热方式有辐射、传导(如使用冰袋、热水袋时)、对流(如开窗通风式)、蒸发(如乙醇擦浴降温时)四种。当外界温度低于人体温度时,辐射是主要的散热方式;当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发是主要的散热友式。体温调节中枢位于下丘脑。
  (2)正常体温:口温为37.0℃(范围36.3~37.2℃),肛温为37.5℃(范围36.5~37.7℃,比口温高0.3~0.5℃),腋温为36.5℃(范围36.0~37.0℃,比口温低0.3~0.5℃)。
  (3)体温的生理性变化:①昼夜差异。一般清晨2~6时体温最低,下午14~20时体温最高,波动范围为0.5~1℃。②年龄差异。新生儿因体温调节功能不完善,其体温易受环境温度的影响而随之波动;老年人由于代谢率低,因而体温偏低。③性别差异。女性较男性体温稍高。在经前期和妊娠早期,体温可轻度升高,因为排卵后形成黄体,黄体分泌的黄体酮有升高体温的作用。④其他,如运动、情绪、药物。日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可使体温出现一时性增高。安静、睡眠、饥饿、服用镇静药后可使体温下降。
  2.异常体温
  (1)体温过高:体温过高称为发热。发热程度分为(以口腔温度为标准):低热37.3~38.0℃;中度热38.1~39.0℃;高热39.1~41.0℃;超高热41.O℃以上。
  (2)发热过程
  ①体温上升期:其特点为产热大于散热。病人畏寒、无汗、有时伴寒战。体温上升的方式有骤升和渐升,体温在数小时内升至高峰称为骤升,见于肺炎链球菌肺炎;体温在数小时内逐渐上升称为渐升,见于伤寒等。
  ②高热持续期:其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡。病人颜面潮红,皮肤灼热,呼吸脉搏加快,尿量少。
  ③退热期:其特点为散热增加而产热趋于正常,体温恢复至正常的调节水平。病人大量出汗,皮肤温度下降。退热方式有骤退和渐退两种,骤退见于肺炎链球菌肺炎,渐退见于伤寒。体温骤退易致病人虚脱。
  (3)热型
  ①稽留热:体温持续在39.0~40.0℃,达数日或数周,24小时波动范围<1.0℃。常见于急性感染病,如伤寒、肺炎链球菌肺炎、大叶性肺炎。
  ②弛张热:体温在39.0℃以上,但波动蝠度大,24小时体温差达1.0℃以上,最低体温仍高于正常水平。常见于脓毒症、风湿热、化脓性疾病等。
  ③间歇热:体温在39.0℃以上,持续数小时后又迅速降至正常,经过一天或数天间歇体温又升高,高热与正常体温交替有规律地反复出现,反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
  ④不规则热:体温在24小时中变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热、结核病。
  (4)体温过高的护理措施
  ①物理或药物降温。体温超过39℃可用冰袋冷敷头部,体温超过39.5℃时用温水或乙醇擦浴;降温措施半小时后测量体温。
  ②监测体温,高热时每隔4小时测量体温1次,体温恢复正常3天后,改为每日2次。
  ③卧床休息。
  ④保暖,病人如伴寒战,应及时调节室温,注意保暖。
  ⑤补充营养和水分。
  ⑥保持皮肤清洁,及时更换潮湿衣服。
  ⑦口腔护理。
  ⑧健康教育和心理护理。指导病人及家属正确测量体温的方法及简易的物理降温方法。
  (5)体温过低:体温在35.0℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。病人表现为躁动、嗜睡甚至昏迷,心悸、呼吸频率减慢,血压降低,颤抖,肤色苍白,四肢冰冷。护理:保暖,升高室温至24~26℃,观察生命体征,每小时测体温1次,做好抢救准备。
  3.体温测量的方法
  (1)口腔测温法
  ①要点:口表汞端置于舌下热窝,此处温度最高,测量3分钟。嘱病人紧闭口唇含住口表,用鼻呼吸,不用牙咬,不说话。
  ②注意事项:精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者,均不宜采用口腔测温;进食或面颊部热敷待30盆钟后测量;体温计不慎被咬破,先立即清除玻璃碎屑,然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服用富纤维食物(如韭菜、芹菜)以促进汞的排泄。
  (2)腋下测温法
  ①要点:擦干病人腋下汗液,体温计汞端置于腋窝深处,紧贴皮肤嘱病人屈臂过胸夹紧体温计,测量10分钟。
  ②注意事项:运动或沐浴者、腋窝局部冷热敷者待30分钟后测温。凡消瘦不能夹紧体温计,腋下出汗较多,腋下有炎症,创伤或手术病人不宜腋下测温。
  (3)直肠测温法
  ①要点:协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,露出臀部,滑润肛表汞端,缓入肛门3~4cm,3公钟后取出。
  ②注意事项:腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人不宜直肠测温;坐浴或灌肠者须30分钟后测温。
  4.水银体温计的清洁、消毒和检查法
  (1)清洁消毒:不同类型体温计分别消毒。
  ①消毒液:常用70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵。
  ②方法:先消毒再清洗,消毒时间5分钟;用冷开水冲洗后再放入另一消毒液中浸泡30分钟,用冷开水冲净擦干备用。消毒液每天更换。切忌在40℃以上的热水中浸泡体温计。
  (2)检查法:将所有体温计汞柱甩至35.0℃以下,同时置已经测试过的40.0℃以下水中浸泡3分钟,相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计弃用。
  (二)脉搏
  1.脉搏的评估
  (1)正常脉搏:正常成人在安静状态下脉率为60~100次/分,节律规则,强弱一致。
  (2)生理性变化:脉率可受年龄、性别、体型、活动、情绪、进食等因素的影响而变动,一般幼儿比成人快,老人较慢,女性比男性稍快,运动和情绪激动时可增快,休息和睡眠时较慢。
  2.异常脉搏
  (1)频率异常
  ①速脉:安静状态下,成人脉率超过100次/分,见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、贫血、疼痛、心肌炎、大出血前期的病人。
  ②缓脉:成人脉率低于60次/分,见于颅内压增高、高钾血症、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸的病人,或服用某些药物如洋地黄类药物、普尼拉明、利舍平等的病人。正常人可出现生理性窦性心动过缓,多见于运动员。
  (2)节律异常
  ①间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中出现1次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的代偿性间歇,亦称过早搏动或期前收缩。可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人过度疲劳、情绪激动或体位改变时也可出现。
  ②二联律、三联律、成对期前收缩:每隔1个正常搏动后出现1次过早搏动,称二联律;每隔2个正常搏动后出现1次过早搏动,称三联律;每隔1个窦性搏动后出现2个期前收缩,称成对期前收缩。
  ③绌脉(脉搏短绌):即在同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、极不规则,听诊时心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。
  (3)强弱异常
  ①洪脉:脉搏强大有力,见于高热、甲状腺功能亢进等病人。
  ②丝脉:脉搏细弱无力,常见于大出血、心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等病人。
  ③奇脉:当平静吸气时,脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉,又称吸停脉,是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞的病人。
  ④水冲脉:脉搏骤起骤落,有如潮水涨落,故名水冲脉。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、动脉瘘、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。
  ⑤交替脉:节律正常而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人,由于左心室收缩力强弱不定所致,是左心衰竭的重要体征。
  3.脉搏测量的方法
  (1)测量脉搏部位:常选择桡动脉,其次为颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等。
  (2)测量脉搏注意事项
  ①测量前30分钟无过度活动,无紧张,情绪稳定。病人有剧烈活动或情绪激动时,应休息30分钟再测量。
  ②以示指、中指、环指指端置桡动脉表面,按压轻重以能清楚地触及动脉搏动为宜。
  ③不可以用拇指诊脉,以防止拇指小动脉与病人脉搏相混淆。
  ④正常脉搏测30秒,所测脉搏数值乘以2为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟。若脉搏细弱触不清时,用听诊器听心率1分钟代替触珍。
  ⑤绌脉由两名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率。由听者发“始”“停”的口令,计数1分钟,记录方式:心率/脉率。
  ⑥偏瘫病人测脉应选健侧肢体。
  (三)呼吸
  1.呼吸的评估
  (l)正常呼吸:成人安静状态下呼吸频率为16~20次/分,节律规则,均匀平稳。
  (2)呼吸的生理性变化:可受年龄、性别、活动、情绪等因素的影响而变动,呼吸还受意识控制。一般年龄越小,呼吸频率越快;同年龄的女性呼吸比男性稍快;剧烈运动可使呼吸加深加快;休息和睡眠呼吸减慢;强烈的情绪变化引起呼吸加快或屏气。
  2.异常呼吸
  (1)呼吸频率异常
  ①呼吸增快:成人呼吸超过24次/分,称为呼吸增快。常见于高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进症、贫血、心功能不全的病人。
  ②呼吸缓慢:成人呼吸少于10次/分,称为呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病,如颅内压增高、巴比妥类药物中毒的病人。
  (2)呼吸节律异常
  ①潮式呼吸(陈-施呼吸):是一种周期性的呼吸异常,特点是开始呼吸浅慢,以后逐渐加快,达高潮后又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5~30秒之后,又出现上述状态的呼吸,如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病,如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒的病人等。
  ②间停呼吸(毕奥呼吸):又称Biots呼吸,表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始呼吸,如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,预后不良,多在呼吸停止前出现,是病情危急的体征。见于呼吸中枢衰竭、颅内病变的病人。
  (3)呼吸深浅度异常
  ①深度呼吸(库斯莫呼吸/深大呼吸/深长呼吸):呼吸深长而规则。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。
  ②浅快呼吸:呼吸浅表而不规则。有时呈叹息样,见于濒死的病人。
  (4)声音异常:①蝉呜样呼吸。吸气时有一种高音调的音响,见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。②鼾声呼吸。呼气时发生粗糙的鼾声,见于深昏迷等病人。
  (5)呼吸困难:是指呼吸节律、频率和深浅度的异常。
  ①吸气性呼吸困难。上呼吸道部分梗阻,病人吸气费力,吸气时间显著长于呼气,辅助呼吸肌收缩增强,出现三凹征(即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷)。常见于喉头水肿或气管、喉头异物等病人。
  ②呼气性呼吸困难。下呼吸道部分梗阻,病人呼气费力,呼气时间显著长于吸气,常见于支气管哮喘、肺气肿病人。
  ③混合性呼吸困难。吸气和呼气均感费力,呼吸频率快而表浅,常见于肺部感染等病人。
  (6)常见异常呼吸气味
  ①烂苹果味:见于糖尿病酮症酸中毒病人。
  ②肝腥昧:见于肝性脑病病人。
  ③尿臭味:见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。
  ④刺激性大蒜味:见于有机磷农药中毒病人。
  ⑤恶臭味:为厌氧菌感染,见于支气管扩张或肺脓肿病人。
  3.呼吸测量的方法
  (1)在安静状态下测量,如病人有剧烈活动或情绪激动时,应休息30分钟再测。
  (2)正常呼吸测30秒乘以2,呼吸异常病人测1分钟。
  (3)呼吸可受意识控制及紧张等因素的影响,因此测量时注意不要让病人察觉。测量脉搏后,手不离开病人手腕,保持诊脉姿势继续测量呼吸,以防病人紧张影响呼吸。
  (4)危重或呼吸微弱病人,用少许棉花置于病人鼻孔前,观察棉花被吹动次数,测1分钟。
  (四)血压
  1.血压的评估
  (l)正常血压:安静状态下,正常成人收缩压90~139mmHg(12.0~18.5kPa),舒张压60~89mmHg(8.0~11.8kPa),脉压30~40mmHg(4.0~5.3kPa)。血压值单位的换算:lkPa=7.5mmHg,1mmHg=0.133kPa。
  (2)血压的生理性变化
  ①年龄和性别:血压随年龄的增长而增高,新生儿血压最低,小儿血压比成人低;同龄女性血压略低于男性,更年期后女性血压略有升高,与男性差别较小。
  ②昼夜和睡眠:一般傍晚高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时,血压稍增高。
  ③环境:在寒冷环境中血压可上升,高温环境中血压可略下降。
  ④部位:一般右上肢血压高于左上肢,下肢血压高于上肢。
  ⑤其他:紧张、恐惧、兴奋及疼痛,均可导致收缩压升高,劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值。
  2.异常血压
  (1)高血压:成人收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12.OkPa)为高血压。
  (2)低血压:血压低王90/60~50mmHg(12/8~6.65kPa)为低血压,常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。
  (3)脉压变化:正常为30~40mmHg(4.0~5.3kPa)。
  ①脉压减小:脉压<30mmHg(3.9kPa)为脉压减小,主要见于休克、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液等病人、重度心功能不全等。
  ②脉压增大:脉压>40mmHg(5.3kPa)为脉压增大,主要见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。
  3.测量血压的方法
  (1)方法
  ①部位和体位:常用右上肢肱动脉,血压计“0”点应与肱动脉、心脏位于同一水平。坐位,平第4肋软骨,仰卧位,平腋中线。
  ②测量前嘱病人休息20~30分钟,以消除劳累和紧张。
  ③袖带平整地缠绕于上臂中部,袖带下缘距肘窝2~3cm,松紧以能放入1指为宜。听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处。
  ④充气至肱动脉搏动音消失再升高20~30mmHg(2.6~4.OkPa)。
  ⑤以每秒4mmHg(0.5kPa)速度放气,使汞柱缓慢均匀下降。
  ⑥当闻及第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压;随后搏动逐渐增强,直到声音突然减弱或消失,此时汞柱所指刻度为舒张压。
  .⑦需重测时,应将袖带内的气体放尽,使水银柱降至“0”点,稍等片刻后再测量,避面连续加压。
  (2)注意事项
  ①测量前检查血压计,如水银不足,测得的血压偏低。
  ②需密切观察血压时,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计。
  ③注意测量部位和体位,若手臂位置高于心脏水平,测得血压值偏低;反之,则偏高;
  ④袖带宽窄、松紧要适宜,如袖带太窄,测得数值偏高;袖带太宽,测得数值偏低。袖带过松测得的血压偏高,袖带过紧测得的血压偏低。
  ⑤为偏瘫病人测血压时应选择健侧。

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