【全面备战】2018年中医执业医师《外科学》考点:泌尿男性疾病

2018年10月04日 来源:来学网


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  泌尿男性疾病

  子 痈

  子痈的含义

  中医称睾丸和附睾为肾子,子痈是指睾丸及附睾的化脓性疾病。临证中分急性子痈与慢性子痈,以睾丸或附睾肿胀疼痛为特点。相当于西医的急慢性附睾炎或睾丸炎。

  子痈的病因病机、诊断及治疗

  病因病机

  湿热下注 外感六淫或过食辛辣炙博,湿热内生,或房事不洁,外染湿热秽毒,或跌仆闪挫,肾子受损,经络阻隔,气血凝滞,郁久化热,发为本病。

  气滞痰凝 郁怒伤肝,情志不畅,肝郁气结,经脉不利,血瘀痰凝,发于肾子,则为慢性子痈。

  诊断

  急性子痈 附睾或睾丸肿痛,突然发作,疼痛程度不一,行动或站立时加重。疼痛可沿输精管放射至腹股沟及下腹部。伴有恶寒发热,口渴欲饮,尿黄便秘等症状。附睾可触及肿块,触痛明显。化脓后阴囊红肿,可有波动感,溃破或切开引流后,脓出毒泄,症状消退迅速,疮口容易愈合。化验检查血白细胞总数增高,尿中可有白细胞。

  慢性子痈 临床较多见。患者常有阴囊部隐痛、发胀、下坠感,疼痛可放射至下腹部及同侧大腿根部,可有急性子痈发作史。检查可触及附睾增大,变硬,伴轻度压痛,同侧输精管增粗。

  治疗 急性子痈在辨证论治的同时,可配合使用抗生素;慢性子痈多应用中医药治疗。

  内治 2007

  湿热下注证:多见于成年人。睾丸或附睾肿大疼痛,阴囊皮肤红肿,焮热疼痛,少腹抽痛,局部触痛明显,脓肿形成时,按之应指,伴恶寒发热。苔黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿,解毒消肿。

  方药:枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。疼痛剧烈者,加延胡索、金铃子。

  气滞痰凝证:附睾结节,子系粗肿,轻微触痛,或牵引少腹不适,多无全身症状。舌淡或有瘀斑,苔薄白或腻,脉弦滑。

  治法:疏肝理气,化痰散结。

  方药:橘核丸加减。

  外治

  急性子痈:未成脓者,可用金黄散或玉露散水调匀,冷敷。病灶有波动感,穿刺有脓者,应及时切开引流。脓稠、腐肉较多时,可选用九一丹或八二丹药线引流,脓液已净,外用生肌白玉膏。

  慢性子痈:葱归溻肿汤坐浴,或冲和膏外敷。

  其他疗法 急性子痈主张早期应用抗生素,在药敏试验未获结果前,可选用抗菌谱较广的抗生素。

  子 痰

  子痰的含义

  子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其特点是附睾有慢性硬结,逐渐增大,形成脓肿,溃破后脓液稀薄如痰,并夹有败絮样物质,易成窦道,经久不愈。相当于西医的附睾结核。

  子痰的病因病机、诊断与治疗

  病因病机 因肝肾亏损,脉络空虚,浊痰乘虚下注,结于肾子;或阴虚内热,相火偏旺,灼津为痰,阻于经络,痰瘀互结而成。浊痰日久,郁而化热,热胜肉腐成脓。若脓水淋漓,病久不愈,阴损及阳,可出现阴阳两虚,气血两亏之候。西医认为本病是由结核杆菌感染而引起。

  诊断

  临床表现 本病多发于中青年,以20~40岁居多。初起自觉阴囊坠胀,附睾尾部有不规则的局限性结节,质硬,触痛不明显,结节常与阴囊皮肤黏连。日久结节逐渐增大,可形成脓肿,溃破后脓液清稀,或夹有豆腐渣样絮状物,易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬,呈串珠状。常有五心烦热,午后潮热,盗汗,倦怠乏力等症状。

  辅助检查 尿常规检查可有红、白细胞及脓细胞,红细胞沉降率多增高。脓液培养有结核杆菌生长。

  鉴别诊断

  慢性子痈:可有急性发作史,副睾肿块压痛明显,一般与阴囊皮肤无黏连,输精管无串珠样改变。

  精液囊肿:多发于附睾头部,形圆光滑,透光试验阳性,穿刺有乳白色液体,镜检有死精子。

  治疗 在辨证论治的同时,应用西药抗结核治疗6个月以上。

  内治

  浊痰凝结证:见于初起硬结期。肾子处酸胀不适,附睾硬结,子系呈串珠状肿硬,无明显全身症状。苔薄,脉滑。

  治法:温经通络,化痰散结。

  方药:阳和汤加减,配服小金丹。

  阴虚内热证:见于中期成脓期。病程日久,肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤黏连,阴囊红肿疼痛,触之可有应指感,伴低热,盗汗,倦怠。舌红,少苔,脉细数。

  治法:养阴清热,除湿化痰,佐以透脓解毒。

  方药:滋阴除湿汤合透脓散加减。

  气血两亏证:见于后期溃脓期。脓肿破溃,脓液稀薄,夹有败絮样物质,疮口凹陷,形成瘘管,反复发作,经久不愈,虚热不退,面色无华,腰膝酸软。舌淡,苔白,脉沉细无力。

  治法:益气养血,化痰消肿。

  方药:十全大补汤加减,兼服小金丹。

  外治 未成脓者,宜消肿散结,外敷冲和膏,每天1~2次。已成脓者,及时切开引流。窦道形成者,选用腐蚀平胬药物制成药线或药条外用。

  西医治疗 应用抗结核治疗,常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,一般主张联合使用。

  阴茎痰核

  阴茎痰核的临床表现

  阴茎痰核是指阴茎海绵体白膜发生纤维化硬结的一种疾病。本病多见于中年人。阴茎背侧可触及硬结或条索状斑块,无压痛,大小不一,或单发或数个不等,发展缓慢,从不破溃。阴茎勃起时有疼痛或弯曲变形,严重者可影响性交,甚至引起阳痿。

  阴茎痰核的辨证论治

  内治

  痰浊凝结证:阴茎背侧可触及条索状结块,皮色不变、温度正常,无明显压痛,阴茎勃起时可发生弯曲或疼痛。舌淡边有齿印,苔薄白,脉滑。

  治法:温阳通脉,化痰散结。

  方药:阳和汤合化坚二陈丸加减。

  外治 阳和解凝膏或黑退消外敷。

  尿石症

  尿石症的病因病机

  本病多由肾虚和下焦湿热引起,病位在肾、膀胱和溺窍,肾虚为本,湿热为标。肾虚则膀胱气化不利,尿液生成与排泄失常,加之摄生不慎,感受湿热之邪,或饮食不节,嗜食辛辣肥甘醇酒之品,致湿热内生,蕴结膀胱,煎熬尿液,结为砂石;湿热蕴结,气机不利,结石梗阻,不通则痛;热伤血络,可引起血尿。

  尿石症的诊断

  临床表现

  上尿路结石 上尿路结石包括肾和输尿管结石,典型的临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。

  膀胱结石 膀胱结石的典型症状为排尿中断,并引起疼痛,放射至阴茎头和远端尿道,此时患者常手握阴茎,蹲坐哭叫,经变换体位又可顺利排尿。

  尿道结石 主要表现为排尿困难、排尿费力,呈点滴状,或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显,可放射至阴茎头部,后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。

  辅助检查 腹部X线平片多能发现结石的大小、形态和位置。排泄性尿路造影、B型超声、膀胱镜、CT等检查有助于临床诊断。

  鉴别诊断

  胆囊炎 表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛,疼痛不向下腹及会阴部放射,墨菲氏征阳性。经腹部X线平片、B超及血、尿常规检查,两者不难鉴别。

  急性阑尾炎 以转移性右下腹痛为主症,麦氏点压痛,可有反跳痛或肌紧张。经腹部X线平片和B超检查即可鉴别。

  尿石症的治疗方法

  横径小于1cm,且表面光滑,无肾功能损害者,可采用中药排石;对于较大结石可先行体外震波碎石,再配合中药治疗。初起宜宣通清利,日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。

  辨证论治

  内治

  湿热蕴结证:腰痛或小腹痛,或尿流突然中断,尿频,尿急,尿痛,小便混赤,或为血尿,口干欲饮。舌红,苔黄腻,脉弦数。

  治法:清热利湿,通淋排石。

  方药:三金排石汤加减。

  气血瘀滞证:发病急骤,腰腹胀痛或绞痛,疼痛向外阴部放射,尿频,尿急,尿黄或赤。舌暗红或有瘀斑,脉弦或弦数。

  治法:理气活血,通淋排石。

  方药:金铃子散合石苇散加减。

  肾气不足证:结石日久,留滞不去,腰部胀痛,时发时止,遇劳加重,疲乏无力,尿少或频数不爽,或面部轻度浮肿。舌淡苔薄,脉细无力。

  治法:补肾益气,通淋排石。

  方药:济生肾气丸加减。

  总攻疗法

  适应证 结石横径<1cm,表面光滑;双肾功能基本正常;无明显尿路狭窄或畸形。

  方法

  总攻疗法以6~7次为一疗程,隔天1次,总攻治疗后结石下移或排而未净者,休息2周可继续进行下一个疗程,一般不超过2个疗程。多次使用双氢克尿塞等利尿药进行总攻时,需口服氯化钾19,每日3次,以防低血钾。

  其他疗法 根据病情选择使用体外震波碎石或手术治疗。

  慢性前列腺炎

  慢性前列腺炎的病因病机

  中医认为相火妄动,所愿不遂,或忍精不泄,肾火郁而不散,离位之精,化成白浊;或房事不洁,精室空虚,湿热从精道内侵,湿热壅滞,气血瘀阻而成;病久伤阴,肾阴暗耗,可出现阴虚火旺证候;亦有体质偏阳虚者,久则火势衰微,易见肾阳不足之象。

  慢性前列腺炎的诊断 2008

  临床表现 临床症状表现不一,患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛、尿道内灼热不适或排尿不净之感;有的在排尿终末或大便用力时,自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。多数患者可伴有腰骶、腹股沟、下腹及会阴部等处坠胀隐痛,有时可牵扯到耻骨上、阴茎、睾丸及股内侧。部分患者因病程较长可出现阳痿、早泄、遗精或射精痛等,或头晕、耳鸣、失眠多梦、腰酸乏力等神经衰弱症状。

  直肠指检 前列腺多为正常大小,或稍大或稍小,触诊可有轻度压痛。有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。

  实验室及其他辅助检查 前列腺分泌物涂片检查,白细胞每高倍视野在10个以上(正常为10个以下)或成堆聚集,而卵磷脂小体减少。尿三杯试验可作为参考。前列腺液培养有利于病原菌诊断。但慢性非细菌性前列腺炎占绝大多数,细菌培养多呈阴性。

  鉴别诊断

  慢性子痈(附睾炎) 阴囊、腹股沟部隐痛不适,类似慢性前列腺炎。但慢性子痈(附睾炎)附睾部可触及结节,并伴轻度压痛。

  前列腺增生症 大多在老年人群中发病;尿频且伴排尿困难,尿线变细,残余尿增多;B超、肛诊检查可进行鉴别。

  精囊炎 精囊炎和慢性前列腺炎多同时发生,除有类似前列腺炎症状外,还有血精及射精疼痛的特点。

  慢性前列腺炎的辨证论治

  肾虚(本)、湿热(标)、瘀滞(变)三个基本病理环节,分清主次,权衡用药。

  内治

  湿热蕴结证 尿频,尿急,尿痛,尿道有灼热感,排尿终末或大便时偶有白浊,会阴、腰骶、睾丸、少腹坠胀疼痛。苔黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿。

  方药:八正散或龙胆泻肝汤加减。

  气滞血瘀证 病程较长,少腹、会阴、睾丸、腰骶部坠胀不适、疼痛,有排尿不净之感。舌暗或有瘀斑,苔白或薄黄,脉沉涩。

  治法:活血祛瘀,行气止痛。

  方药:前列腺汤加减。

  阴虚火旺证 排尿或大便时偶有白浊,尿道不适,遗精或血精,腰膝酸软,五心烦热,失眠多梦。舌红少苔,脉细数。

  治法:滋阴降火。

  方药:知柏地黄汤加减。

  肾阳虚损证 多见于中年人,排尿淋漓,腰膝酸痛,阳痿早泄,形寒肢冷。舌淡胖,苔白,脉沉细。

  治法:补肾助阳。

  方药:济生肾气丸加减。

  外治

  温水坐浴,每次20分钟,每日2次。

  野菊花栓或前列栓塞入肛门内约3~4cm,每次1枚,每日2次。

  前列腺增生症

  前列腺增生症的主要临床表现

  多见于55岁以上的老年男性患者。逐渐出现进行性尿频,以夜间为明显,并伴排尿困难,尿线变细。

  直肠指检,前列腺常有不同程度的增大,表面光滑,中等硬度而富有弹性,中央沟变浅或消失。此外,可进行B型超声、CT、膀胱尿道造影、膀胱镜及尿流动力学等检查以协助诊断。

  前列腺增生症的辨证论治

  中医治疗应以通为用,温肾益气、活血利尿是其基本的治疗法则。出现并发症时应采用中西医综合疗法。

  内治

  湿热下注证 小便频数黄赤,尿道灼热或涩痛,排尿不畅,甚或点滴不通,小腹胀满,或大便干燥,口苦口黏。舌暗红,苔黄腻,脉滑数或弦数。

  治法:清热利湿,消癃通闭。

  方药:八正散加减。

  脾肾气虚证 尿频,滴沥不畅,尿线细甚或夜间遗尿或尿闭不通,神疲乏力,纳谷不香,面色无华,便溏脱肛。舌淡,苔白,脉细无力。

  治法:补脾益气,温肾利尿。

  方药:补中益气汤加菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、车前子等。

  气滞血瘀证 小便不畅,尿线变细或点滴而下,或尿道涩痛,闭塞不通,或小腹胀满隐痛,偶有血尿。舌质黯或有瘀点瘀斑,苔白或薄黄,脉弦或涩。

  治法:行气活血,通窍利尿。

  方药:沉香散加减。伴血尿者,酌加大蓟、小蓟、参三七;瘀甚者,可加穿山甲、蜣螂虫。

  肾阴亏虚证 小便频数不爽,尿少热赤,或闭塞不通,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,大便秘结。舌红少津,苔少或黄,脉细数。

  治法:滋补肾阴,通窍利尿。

  方药:知柏地黄丸加丹参、琥珀、王不留行、地龙等。

  肾阳不足证

  证候:小便频数,夜间尤甚,尿线变细,余沥不尽,尿程缩短,或点滴不爽,甚则尿闭不通,精神萎靡,面色无华,畏寒肢冷。舌质淡润,苔薄白,脉沉细。

  治法:温补肾阳,通窍利尿。

  方药:济生肾气丸加减。

  外治 多为急则治标之法,必要时可行导尿术。

  脐疗法 取独头蒜1个、生栀子3枚、盐少许,捣烂如泥敷脐部;或以葱白适量捣烂如泥加少许麝香和匀敷脐部,外用胶布固定;或以食盐250g炒热,布包熨脐腹部,冷后再炒再熨。

  灌肠法 大黄15g,泽兰、白芷各10g,肉桂6g,煎汤150ml,每日保留灌肠1次。

  前列腺增生症的其他疗法

  手术疗法

  西药治疗 常用的有ɑ-受体阻滞剂,如高特灵等;5ɑ-还原酶抑制剂,如保列治;生长因子抑制剂,如通尿灵等。

  物理疗法 如微波、射频、激光等。

  针灸疗法 主要用于尿潴留患者,可针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞、足三里等穴,强刺激,反复捻转提插;体虚者灸气海、关元、水道等穴。

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