三、心功能不全病人的护理
  配套练习:2019年护士资格考试第二章练习:心功能不全病人的护理
  在静脉回流正常的情况下,由于原发性的心脏损害,心肌收缩力下降,心排血量减少,致肺循环和(或)体循环静脉淤血,不能维持机体代谢需要的一组临床综合征,称为充血性心力衰竭。或者心肌收缩力、心排血量虽尚可或正常,但左心室充盈压异常增高,致肺循环静脉淤血,称为舒张性心力衰竭。心力衰竭按发生的部分可分为左心、右心和全心衰竭:按发展速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭,以慢性心力衰竭居多;按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭。
  (一)慢性心力衰竭
  慢性心力衰竭往往是多数心血管疾病的最终归宿,也是致死的主要原因。特征性的症状为呼吸困难和乏力,特征性的体征为水肿。
  1.心功能分级 根据病人的自觉活动能力将心功能分为4级。
  (1)I级:体力活动不受限制。此时要注意休息,不限制一般的体力活动,但应避免剧烈运动和重体力劳动。
  (2)Ⅱ级:体力活动轻度受限,日常活动可引起乏力、气急、心悸。此时应注意劳动时增加休息(劳逸结合),适当从事轻体力工作和家务劳动,强调下午应多休息。
  (3)Ⅲ级:体力活动明显受限,稍事活动即引起乏力、气急、心悸;此时应严格限制一般的体力活动。
  (4)Ⅳ级:体力活动重度受限,休息时亦乏力、气急、心悸;此时需严格卧床,一切活动由他人完成。
  2.病因
  (l)原发性心肌损害:如冠心病、心肌梗死、心肌疾病等。
  (2)心脏负荷过重:包括容量负荷(前负荷)和压力负荷(后负荷)过重。
  ①前负荷过重:见于心脏瓣膜关闭不全,如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全;左、右心分流或动静脉分流性先天性心脏疾病,如房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭;此外,伴有全身血容量增多疾病,如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。
  ②后负荷过重:主要见于左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。左心室后负荷过重的疾病为高血压、主动脉瓣狭窄等。右心室后负荷过重的疾病为肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。心脏前、后负荷示意

  3.诱因
  (1)感染,呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。
  (2)心律失常,特别是心房颤动。
  (3)血容量增加,摄入钠盐过多、输液过快过多。
  (4)生理或心理压力过大,情绪激动、过度劳累。
  (5)妊娠和分娩。
  (6)药物治疗不当,如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用抑制心肌收缩力的药物等。
  (7)合并其他疾病:如甲状腺功能亢进症、贫血或水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。
  4.临床表现
  (1)左心衰竭:主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。
  ①症状:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困难。咳嗽、咳痰、咯血、发绀,早期出现咳嗽、咳白色泡沫样痰为其特点,如发生急性水肿,则咳大量粉红色泡沫痰,为肺泡和支气管淤血,毛细血管破裂所致。心排血量降低,出现倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状。重者可有少尿及肾功能损害。
  ②体征:心率加快,心脏扩大,第一心音减弱,心尖区舒张期奔马律,两肺底湿啰音或哮鸣音。交替脉是左心衰竭的特征性体征。
  (2)右心衰竭:主要表现均为体循环静脉淤血。
  ①症状:恶心、呕吐、食欲缺乏、少尿、夜尿等。
  ②体征:出现于身体的低垂部位的水肿(如双下肢水肿、腹水,卧床病人腰骶尾部最明显,凹陷性)。颈静脉征或颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征,怒张与静脉压升高程度成正比。肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。肝大伴压痛,严重者可发展为心源性肝硬化。发绀是由于血液中的还原血红蛋白增多而致。
  (3)全心衰竭:病人同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时,肺淤血的临床表现可减轻。
  5.辅助检查
  (1)X线检查:心影大小、外形及肺淤血的程度可反映心功能状态,可表现为肺门血管影增强,右下肺动脉增宽(肺动脉压力增高),肺野模糊(肺间质水肿),肺野外侧清晰可见的水平线状影Kerley B线(肺小叶间隔内积液)是慢性肺淤血的特征性表现。
  (2)超声心动图:能更准确反映心腔大小及瓣膜功能情况,射血分数可反映心脏收缩功能(正常射血分数>50%)。
  (3)放射性核素检查:可判断心室腔大小,计算射血分数和左室最大充盈速率。
  (4)心-肺吸氧运动试验。
  (5)有创性血流动力学检查:漂流导管可床边进行,测定各部位的压力及血液氧含量,计算心脏指数、肺小动脉楔压,直接反映左心功能。
  6.治疗要点 主要有病因治疗、一般治疗及药物治疗3类。药物治疗的主要原则为强心、利尿、扩血管。
  (1)病因治疗:治疗基础疾病,消除诱因。
  (2)减轻心脏负荷:休息,限制体力活动,避免精神紧张,减轻心脏负荷。
  (3)饮食:限制钠盐摄入,水肿明显时应限制水的摄入量。
  (4)吸氧:2~4L/分持续给氧。
  (5)利尿药:是心力衰竭治疗中最常用的药物,通过排钠、排水减轻液体潴留,分排钾和保钾两类。
  ①排钾类利尿药:常用药有襻利尿药(为高效能利尿药)如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺),噻嗪类利尿药(为中效能利尿药)如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等,利尿的机制为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收。主要不良反应是易引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒,应补充氯化钾或与保钾类利尿药同时使用。氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症,长期大剂量应用可干扰糖和胆固醇代谢,痛风和糖尿病病人慎用。
  ②保钾类利尿药:为低效能利尿药,常用药有螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。保钾类作用较弱,常与排钾类合用以防止低钾血症的发生。
  (6)血管扩张药:通过扩张容量血管(小静脉)减轻心脏前负荷,扩张外周阻力血管(小动脉)减轻心脏后负荷。
  ①小静脉扩张药:硝酸酯制剂,代表药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯(消心痛)。
  ②小动脉扩张药:如血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利);醛固酮受体拮抗药(螺内酯,同时为保钾利尿药):ɑ1受体阻滞药(哌唑嗪,可同时扩张小动脉和小静脉,主要扩张小动脉);ɑ受体阻滞药(酚妥拉明);直接松弛血管平滑肌的药物(肼屈嗪)等。
  (7)增强心肌收缩力药:具有正性肌力作用,又称为正性肌力药。适用于治疗收缩性心力衰竭,尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭、伴快速心律失常的病人作用最佳。
  ①洋地黄制剂:代表药物如地高辛、毛花苷C(西地兰)等。可增强心肌收缩力,抑制心脏传导系统。
  ②β受体兴奋药:常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺。特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭者,小剂量能扩张肾动脉,增加肾血流量和排钠利尿,心率增快作用轻微;大剂量可用于心源性休克的治疗。静脉使用应从小剂量开始。
  ③磷酸二酯酶抑制药:常用药有米力农和氨力农,具有正性肌力作用和扩张周围血管作用,适用于重症或顽固性心力衰竭时的短期治疗,长期使用病死率反而更高。
  (8)β受体阻滞药:常用药物有美托洛尔、卡维地洛等。对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强,故心力衰竭病情稳定的病人应使用β受体阻滞药。主要目的并不在于短时间内缓解症状,而是长期应用达到延缓病变进展、减少复发和降低猝死率的目的。因有负性肌力作用,临床应用应十分慎重。同时患有支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞或不能耐受者禁用。
  (二)急性心力衰竭
  急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量急剧下降,导致组织器官灌注不足和淤血的综合征。临床最常见的是急性左心衰竭,主要表现为急性肺水肿和心源性休克。
  1.病因 与冠心病有关的急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快、感染性心内膜炎等。
  2.临床表现 病人严重呼吸困难,呈端坐呼吸,双臂支撑协助呼吸,呼吸频率增快(达30~40次/分),咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰、烦躁不安、口唇发绀、面色苍白、大汗淋漓、血压降低,直至休克。查体可见心率和脉率增快,两肺布满湿啰音和哮鸣音,心尖区舒张期奔马律,第一心音减弱。
  3.治疗要点
  (1)体位:取坐位,两腿下垂以减少静脉回流。
  (2)吸氧:高流量(6~8L/分),乙醇湿化(乙醇浓度20%—30%)吸氧,降低肺泡及气管内泡沫的表面张力,改善肺泡通气。必要时采用机械通气辅助呼吸。
  (3)遵医嘱用药
  ①镇静药:吗啡皮下注射,注意有无呼吸抑制。
  ②利尿药:呋塞米静脉注射,同时有扩张静脉、降低心脏前负荷的作用,注意记录尿量。
  ③血管扩张药:静脉滴注。硝普钠扩张小动脉和小静脉,降低心脏前、前负荷,静脉滴注时严密监测血压变化,避光滴注,因其可致氰化物中毒,连续用药不超过24小时;硝酸甘油扩张小静脉,降低心脏前负荷;酚妥拉明扩张小动脉和毛细血管,降低心脏后负荷。
  ④强心药:毛花苷C缓慢静脉注射,观察有无洋地黄中毒。
  ⑤平喘药:氨茶碱缓慢静脉滴注,缓解支气管痉挛,兼有正性肌力和扩血管作用。
  ⑥糖皮质激素:地塞米松或琥珀酸氢化可的松静脉滴注,降低血管外周阻力,减少回心血量,减轻肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。
  (4)四肢轮流三肢结扎:减少静脉回流。情况紧急时使用,时间不宜长,防止肢体坏死。
  (三)心力衰竭的护理
  1.护理问题 ①气体交换受损与左心衰竭所致肺循环淤血有关。②体液过多与右心衰竭所致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。⑧有皮肤完整性受损的危险,与被迫卧床、躯体活动受限、水肿部位受压及循环不良有关。④活动无耐力与心排血量下降、氧的供需失调有关。⑤清理呼吸道无效,与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。⑥潜在并发症有洋地黄中毒、心源性休克(急性心力衰竭)、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成。
  2.护理措施
  (1)心理护理:焦虑的情绪可增加心脏负担,故给予病人精神安慰及心理支持非常重要,鼓励家属探视,鼓励病人说出内心感受,减轻焦虑和恐惧,稳定病人情绪,必要时可遵医嘱给予镇静药。
  (2)休息与活动:将病人所需日常用品置于伸手可及之处,帮助病人在床上或床旁使用便器。不应长期卧床休息,以防发生静脉血栓、肺栓塞、压疮等。
  (3)饮食护理:限制钠盐摄入,<5g/天;如合并高度水肿,应<2g/天;服利尿药者可适当放宽。给予富含营养(热卡值应较高)、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食,少食多餐,避免增加心脏负担。勿进食产气多的食物,限制腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等食品,多食蔬菜、水果,可适当使用葱、姜、辣椒等调味品增进食欲,戒烟酒。
  (4)病情观察
  ①严密观察病人,一旦出现呼吸困难加重、心率增快、烦躁、面色苍白、尿量减少等症状时,要及时报告医生,给予相应的处理。
  ②定期观察水、电解质变化及酸碱平衡情况。
  ③观察水肿的消长情况,每目测体重,准确记录出入量。
  ④保持大便通畅:饮食中增加膳食纤维,大便时勿用力,必要时使用缓泻药,但禁忌大剂量灌肠,以免增加心脏负担。
  ⑤吸氧:慢性心力衰竭给予中等流量(2~4L/分)、中等浓度(29%~37%)吸氧。
  ⑥控制输液速度,一般为每分钟20~30滴。
  (5)并发症护理
  ①呼吸道感染,保持室内空气流通,注意保暖。
  ②心律失常,学会自我监测脉搏。
  ③栓塞,协助长期卧床的病人做下肢被动运动和肌肉按摩,用温水浸泡下肢以促进血液循环,防止下肢静脉血栓形成,下肢静脉血栓脱落最易导致肺栓塞。
  (6)用药护理
  ①利尿药:排钾和补钾利尿药合用时,不必补充钾盐。保钾利尿药不宜和钾盐长期合用,以防引起高血钾,肾功能不全病人禁用保钾利尿药。严密观察水、电解质变化,以防出现低钾、低镁、低钠血症,低钾血症易诱发洋地黄中毒和心律失常。肺心病病人应用大量利尿药时应注意补充氯化钾。含钾丰富的食物有深色蔬菜、柑橘、瓜果、大枣、菇类、豆类等。利尿药宜在早晨或白天使用,避免影响病人休息。
  ②血管扩张药:应用硝酸酯制剂应注意观察不良反应的发生,如头痛、面红、心动过速、血压下降等。硝普钠静脉滴注时应严格掌握滴速,严密监测血压,改变体位时动作不宜过快,以防发生直立性低血压。
  3.健康教育
  (1)心理指导:鼓励病人表达恐惧,避免情绪激动。
  (2)病情指导:告诉病人出现阵发性夜间呼吸困难、心悸时可以采用的缓解方法。定期测量体重,体重增加或踝部、腰骶部出现水肿,应警惕为心力衰竭的前兆或已出现心力衰竭。
  (3)饮食指导:给予富含营养、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,限制钠盐摄入,少量多餐、避免过饱,多食高纤维素食物,防止便秘。但如出现肝区肿胀、胃肠道淤血等症状时,应避免粗纤维饮食,以免刺破胃肠道血管引起出血。
  (4)休息和活动指导:保证足够的睡眠时间。根据心功能情况合理安排休息和活动,卧床病人有规律的肢体锻炼可防止静脉血栓形成。病情缓解后,慢性心力衰竭病人应制定适当有利于提高心脏储备力的活动,如平地散步、打太极拳等,避免耗氧量大的运动如举重、快跑等。
  (5)用药指导:遵医嘱服药,不随意增减或撤换药物,教会病人识别药物的名称、剂量、用法、服药时间、不良反应。教会病人自我用药监测。服用血管扩张药者,改变体位时动作不宜过快,以防止发生直立性低血压。
  (6)出院指导:合理安排饮食;注意休息和活动;指导病人正确服用口服药;定期门诊随访,发现病情变化时及时就医。
  (7)育龄女性的生育指导:应避孕或在医生的指导下妊娠、分娩。
  (四)洋地黄类药物
  具有正性肌力作用和减慢心率作用,在增强肌收缩力的同时,不增加心肌耗氧量,是临床最常用的强心药物。
  1.适应证 对心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭,尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭效果较好;但对高排血量心力衰竭如贫血性或甲状腺功能亢进症、心脏病及心肌炎、心肌病的治疗效果欠佳。
  2.禁忌证 绝对禁忌证为洋地黄中毒或过量者。急性心肌梗死24小时内、重度二尖瓣狭窄、严重房室传导阻滞、梗阻性肥厚型心肌病、肺心病导致的右心衰竭等禁忌。
  3.洋地黄治疗心力衰竭有效的指标 呼吸困难缓解,水肿消退,尿量增加,发绀减轻。
  4.洋地黄类制剂
  (1)地高辛:为口服制剂,使用维持量的给药方法(维持量法),连续口服7天后血浆浓度可达稳态。适用于中度或慢性心力衰竭的维持治疗。
  (2)毛花苷C(西地兰):为静脉注射制剂,适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时,尤其适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。
  5.毒性反应 洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量接近,易发生中毒,使用后应重点观察其中毒反应。急性心肌梗死及急性心肌炎引起的心肌损害、低血钾、严重缺氧、肾衰竭,患者为老年人等情况,易导致洋地黄中毒。
  (1)胃肠道:最常见的洋地黄药物中毒的临床表现为胃肠道反应,表现为食欲缺乏、恶心、呕吐,但胃肠道反应在普及维持量给药法以来已较少见。
  (2)神经系统:表现为头痛、头晕、视物模翔、黄绿视等。
  (3)心血管系统:洋地黄中毒较严重的毒性反应表现为心血管反应。心脏毒性表现为各种心律失常,心率或脉搏<60次/分,心律由规则变为不规则,最常见的为室早二联律(室性期前收缩二联律),室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现,此外还有房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图ST段鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。
  6.毒性反应处理 ①停洋地黄类药。②停用排钾利尿药。③补充钾盐。④纠正心律失常。⑤对缓慢心律失常,可使用阿托品治疗。⑥对快速心律失常,如果血钾不低,则可使用利多卡因或苯妥英钠。一般不使用电复律,易致室颤。
  7.护理措施.
  (1)严格遵医嘱给药,当病人脉搏<60次/分或节律由规则变为不规则,应暂停服药并通知医生。
  (2)静脉给药时务必稀释后缓慢静注,观察病人用药后的反应,并同时监测心律、脉率、心电图及血压变化。
  (3)注意不与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)、钙剂、肾上腺素、胺碘酮等药物合用。如与钙剂合用,应间隔4小时以上。
  (4)监测血清地高辛浓度。
  (5)肝、肾功能不全者应减量。
  (6)洋地黄类药物毒性反应的处理方法为立即停用洋地黄类药,严格卧床,半卧位,停用排钾利尿药,积极补充钾镁盐,快速纠正心律失常。
  (五)小儿充血性心力衰竭
  充血性心力衰竭是小儿时期常见的危重急症。
  1.病因与发病机制 因心肌收缩或舒张功能下降,导致心排血量不能满足代谢需要的病理状态。小儿心力衰竭以1岁内发病率最高。心血管疾病中以先天性心脏病最多见。
  2.临床表现 年长儿表现与成年人相似,左心衰竭主要是肺循环淤血的表现,右心衰竭主要是体循环静脉淤血的表现,小儿以全心衰竭较多见。
  婴幼儿心力衰竭诊断标准:①安静时心率增快,婴儿>180次/分,幼儿>160次/分,不能用发热或缺氧解释。②呼吸困难、青紫突然加重,安静时呼吸达60次/分以上。③肝大达右肋下3cm以上,或短时间内较前增大。④心音低钝或出现奔马律。⑤突然出现烦躁不安,面色苍白或发灰,不能用原发病解释。⑥尿少、下肢水肿。前4项为主要临床诊断依据。
  3.辅助检查X线检查:心影普遍扩大,搏动减弱,肺纹理增粗,肺淤血。心电图检查:心房、心室肥厚及心律变化有助于病因诊断及指导强心苷制剂的应用。超声心动图检查:心室和心房腔扩大,心室收缩时间延长,射血分数降低。对病因诊断有帮助。
  4.治疗要点 除吸氧、镇静外,应用强心苷制剂,同时用强效利尿药及血管扩张药。
  5.护理措施
  (1)减轻心脏负担,增强心肌收缩力:取半卧位,床头抬高15o~30o;左心衰竭时,患儿于半卧位或坐位,双腿下垂,减少回心血量;输液时速度宜慢,每小时<5ml/kg。使用毛花苷C静脉推注的时间不少于10分钟;集中治疗护理操作,减少刺激。
  (2)提高活动耐力:给易消化、营养丰富食物。按医嘱吸氧。急性肺水肿患儿吸氧时可用20%~30%的乙醇湿化。相关推荐:手机版来学网APP,免费下载手机题库做题[点击下载]!
  (3)控制钠、水入量:给予低盐饮食。重症患儿可给无盐饮食;控制静脉补液滴速。
  (4)预防洋地黄药物中毒
  ①给药前:若静脉注射,用葡萄糖液稀释:每次注射前须先测患儿1分钟脉搏(必要时测心率),若脉率缓慢(年长儿<60次/分;婴幼儿<80次/分)或脉律不齐,应及时向医师报告;若心电监护显示出现室性期前收缩,应立即停药。
  ②给药时:静注速度要慢(不少于5分钟),观察脉搏变化;不能与其他药液混合注射。
  ③给药后:用药后监测患儿心率和心律,并注意心力衰竭的表现是否改善。
  ④用药期间:须多给患儿进食富含钾的食物,或按医嘱给氯化钾溶液,因低钾血症是导致洋地黄中毒较常见的诱因。暂停进食钙含量高的食物,因钙对强心苷有协同作用,易引起中毒反应。

小编:五月