【预习必看】2020年消化内科《专业知识》重点——肝硬化

2019年12月27日 来源:来学网

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肝硬化

  肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。

  考点:病因及病理

  肝硬化病因很多,在国内主要见于乙型病毒型肝病患者,在国外主要由于慢性酒精中毒。最基本的组织病理学改变就是假小叶形成。

  考点:临床表现

  1.肝功能减退:

  (1)全身症状及体征:乏力,消瘦、精神不振。

  (2)消化系统症状:食欲不振、恶心、腹胀、腹泻等。

  (3)黄疸:皮肤、巩膜黄染。

  (4)出血、贫血:凝血因子减少,脾亢,毛细血管脆性增加有关。

  (5)内分泌功能紊乱:

  ①雌激素水平增高:蜘蛛痣、肝掌。男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育。女性月经失调、闭经、不孕等。

  ②肾上腺皮质功能减退:肝病面容—面色晦暗、色素沉着。肝脏灭活醛固酮和抗利尿激素作用减弱:水肿、腹水的主要原因之一。

  2.门脉高压

  (1)脾大:脾脏因长期淤血而大;

  (2)侧支循环建立和开放:

  ①食管和胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现。

  ②腹壁静脉曲张:以脐为中心,脐上的血流向上、脐下的血流向下,脐周静脉明显曲张者,外观呈水母头状。

  ③痔静脉曲张。

  (3)腹水:是肝硬化失代偿期最突出的表现。

  腹水形成的机制:

  ①门静脉压力增高,腹腔内血管床静水压增高;

  ②有效循环血容量减少,肾素-血管紧张素系统激活;

  ③低白蛋白血症:白蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低;

  ④继发性醛固酮和抗利尿激素增多;

  ⑤淋巴液生成过多,自肝包膜渗至腹腔。

  考点:辅助检查

血常规检查

脾亢—全血细胞↓

尿常规检查

黄疸—尿胆原↑、胆红素↑

肝功能检查

AST↑、ALT↑、血清白蛋白↓、球蛋白↑、A/G倒置、总胆红素↑

凝血酶原时间

不同程度延长,且不能为注射VitK纠正

腹水检查

腹水为漏出液,合并自发性腹膜炎者为渗出液或中间型

肝活检

有假小叶形成(可确诊)

  上消化道X线

  食管静脉曲张时,可表现为虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,胃底静脉曲张表现为菊花样充盈缺损。

  考点:并发症

1.上消化道出血

最常见的并发症,突然大量呕血、黑便,易导致失血性休克,诱发肝性脑病,死亡率很高;病因:食管胃底静脉曲张破裂

2.肝性脑病

1.最严重的并发症,也是最常见的死亡原因
2.诱因:摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱等
3.主要表现:性格异常、意识障碍、昏迷

3.胆石症

胆囊及肝外胆管结石均较常见

4.感染

肝硬化患者抵抗力低下,常并发感染,最常见的是自发性腹膜炎,致病菌多为G杆菌,腹水检查白细胞>500×106/L或多形核白细胞>250×106/L可诊断自发性腹膜炎,腹水细菌培养可确诊

5.肝肾综合征

“三低一高”:少尿或无尿、低尿钠稀释性低血钠和氮质血症。肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足,导致肾血流量和肾小球滤过率持续降低

6.肝肺综合征

临床特征表现为三联征:基础肝病+肺血管扩张+动脉血氧合功能障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(耻),预后较差。PaO2<10kPa是诊断肝肺综合征的必备条件

7.原发性肝癌

短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水为血性

8.电解质和酸碱平衡紊乱

低钠血症、低钾低氯性碱中毒,其中代谢性碱中毒可诱发肝性脑病

  考点:治疗

  (一)保护或改善肝功能

  1.去除或减轻病因

  (1)抗HBV治疗:复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一,对于HBV肝硬化失代偿,不论ALT水平如何,当HBV DNA阴性时,均应给予抗HBV治疗。

  (2)抗HCV治疗。

  (3)针对其他病因进行治疗。

  2.慎用损伤肝脏的药物,避免不必要、疗效不明确的药物,减轻肝脏代谢负担。

  3.维护肠内营养。

  4.保护肝细胞。

  (二)门静脉高压症状及其并发症治疗

  1.腹水

  (1)限制钠、水摄入:摄入钠盐500~800mg/d(氯化钠1.2~2.0g/d),入水量<1000ml/d左右,如有低钠血症,则应限制在500ml以内。

  (2)利尿:常联合使用保钾及排钾利尿剂,即螺内酯联合呋塞米,剂量比例约为100mg:40mg利尿效果不满意时,应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

  (3)经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS):是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架,建立肝内门-体分流,降低门静脉压力,减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。

  (4)排放腹水加输注白蛋白。

  (5)自发性腹膜炎:选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素,如头孢哌酮或喹诺酮类药物等,疗效不满意时,根据治疗反应和药敏结果进行调整。

  2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

  (1)一级预防:针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者,包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂和内镜结扎治疗。

  (2)二级预防:对已发生过出血史者,预防其再出血。

  (二)其他并发症治疗

  1.胆石症应以内科保守治疗为主。

  2.感染自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择,应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则,首选第三代头孢菌素,如头孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素,均可根据患者情况使用。

  3.门静脉血栓形成

  (1)抗凝治疗。

  (2)溶栓治疗。

  (3)经颈静脉肝内门静脉内支架分流术(TIPS):适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者;肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。

  4.肝硬化低钠血症

  5.肝肾综合征

  6.肝肺综合征

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