2020年妇产科护理学主管护师考点总结:正常分娩妇女的护理

2019年11月23日 来源:来学网

  第二节 正常分娩妇女的护理

  一、枕先露的分娩机制

  1.衔接

  2.下降

  3.俯屈

  4.内旋转

  5.仰伸

  6.复位及外旋转

  7.胎儿娩出

  衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接,部分初产妇在预产期前1~2周内胎头衔接。

  下降:胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降,是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程,与其他动作相伴随。

  俯屈:胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时,胎头枕部遇肛提肌阻力,胎头衔接时的枕横径变为为枕下前囟径称为俯屈。

  内旋转:胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。

  仰伸:胎头下降达阴道外口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又将胎头向前推进,胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸。

  复位:胎头娩出后,为使胎头与胎肩恢复正常关系称为复位。

  外旋转:胎肩在盆腔内继续下降,前(右)肩向母体前方旋转45°,使胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向,同时,胎头枕部需在外也继续向左旋转45°,以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系,称为外旋转。

  二、先兆临产

  分娩发动之前,孕妇出现预示不久将临产的症状,称先兆临产。

  1.不规律的子宫收缩

  2.胎儿下降感

  3.见红

  三、临产诊断

  临产的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

  四、产程分期

  分娩全过程,从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。

  1.第一产程(宫颈扩张期):从开始出现规律宫缩至宫口开全(10cm)。初产妇需11~12小时;经产妇需6~8小时。

  2.第二产程(胎儿娩出期):从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需1~2小时,经产妇约需几分钟至1小时。

  3.第三产程(胎盘娩出期):从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5~15分钟,一般不超过30分钟。

  五、产程护理

  (一)第一产程妇女的观察和护理

  1.临床表现

  (1)规律宫缩:产程开始时,宫缩间歇期5~6分钟,持续约30秒。宫口开全(10cm)后,宫缩间歇期仅1~2分钟,持续时间60秒或以上。

  (2)宫颈扩张:阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。

  宫颈扩张曲线

  潜伏期:从临产至宫颈扩张3cm。约8小时,超过16小时称为潜伏期延长。

  活跃期:宫口开大3cm至宫口开全,约4小时,超过8小时称活跃期延长。

  (3)胎头下降程度:是决定能否经阴道分娩的重要项目。

  (4)胎膜破裂(简称破膜)

  破膜:当羊膜腔内压力增加到一定程度时,胎膜自然破裂,促进产程进展。破膜多发生于宫口近开全时。

  2.辅助检查

  (1)胎儿监护仪:有外监护与内监护两种类型。

  外监护时,可描记宫缩曲线,可以看出宫缩强度,频率和每次宫缩持续时间,是较全面反映宫缩的客观指标。

  3.护理措施

  (1)一般护理

  1)待产环境:应提供安静无刺激性的环境,室内空气新鲜,温湿度适宜。

  2)支持系统:可实行导乐待产,允许丈夫、家人在分娩过程中陪伴产妇,或提供家庭化分娩室,给予待产妇心理上的支持。

  3)护士应加强与待产妇的沟通,消除待产妇紧张、情绪。

  4)评估并记录待产妇的身体状况,既往病史,孕期情况,此次住院原因等,同时向待产妇讲解产程中各种注意事项。

  5)在分娩过程中,应及时向待产妇通报产程进展情况,以增强其自信心。

  6)监测生命体征:入院后应测体温、脉搏、血压,如体温>37.5℃,脉搏>100次/分,应通知医生。血压应每4小时测一次,若血压≥140/90mmHg,应警惕待产妇发生抽搐的可能。

  7)观察并发症的征象:如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛,子宫收缩异常,待产妇烦躁不安、呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量,若阴道流血为鲜红色、量多大于月经量,应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。

  8)活动:宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动,可有助于加速产程进展。但如有合并症的待产妇,如阴道流血多、头晕、眼花等自觉症状,应卧床取左侧卧位。

  9)注意破膜时间:破膜后应立即卧床,听胎心音,行肛诊,注意观察有无脐带脱垂征象,记录破膜时间,羊水量及性状,破膜时间>12小时尚未分娩者,应用抗生素,预防感染。如系头位,羊水混有胎粪呈黄绿色,表示胎儿宫内缺氧,应积极处理。

  10)饮食:鼓励待产妇少量多次进食,吃高热量易消化食物,并注意补充水分,以保证精力和体力充沛。

  11)预防尿潴留:临产后护理人员应每2~4小时提醒待产妇排尿一次,以防止膀胱过度膨胀影响胎先露下降及子宫收缩,延长产程。

  12)基础护理:破膜的待产妇,应由护士冲洗外阴2次/日,保持外阴清洁。

  (2)产程护理

  1)产程图:产程图以临产时间(h)为横坐标,以宫颈扩张度(cm)为纵坐标在左侧,胎头下降程度在右侧,画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。

  2)勤听胎心音:正常胎心率为120~160次/分。

  临产后,应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次,每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。

  注意:胎心>160次/分、<120次/分、晚期减速→胎儿窘迫→吸氧、左侧卧位→通知医生

  3)观察子宫收缩:宫缩时宫体部隆起变硬,间歇期松弛变软。

  4)阴道检查:应在严密消毒外阴后进行,检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头,触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。

  初产妇宫口开全至10cm,经产妇宫口开大3~4cm且宫缩好,可护送产房准备接生。

  (二)第二产程妇女的观察和护理

  1.临床表现 第二产程宫缩持续时间长,间歇时间短,产力最强。宫口开全后,若仍未破膜,常影响胎头下降,应行人工破膜。

  胎头拨露:胎头于宫缩时暴露于阴道口,当宫缩间歇时又缩回阴道内。

  胎头着冠:在宫缩间歇时,胎头也不再回缩,此时胎头双顶径已越过骨盆出口。

  2.辅助检查

  用胎儿监护仪监测胎心率,以及胎心率与宫缩的变化关系。若条件允许,可持续监护,以便及时发现异常,及时处理。

  3.护理措施

  (1)产房准备:一般要求产房的设施大致和手术室相似,并备有母婴的抢救设备和药品。

  (2)指导待产妇正确使用腹压:严密观察待产妇的一般情况,测血压,听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力,增加腹压,将胎儿娩出,是第二产程的首要护理目标。

  待产妇一般采取半坐卧位,双腿屈曲,双脚置于脚蹬上,待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时,待产妇应尽量放松,安静休息。

  (3)胎儿监护:应每5~10分钟听胎心音一次,有条件时可使用胎心监护仪。

  (4)消毒外阴:用10%消毒肥皂水或碘伏,进行两遍外阴消毒。

  (5)接生准备:备好新生儿睡床,开启热辐射开放暖箱,打开产包,备好无菌生理盐水,新生儿吸痰器,如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。

  (6)胎头娩出:接生者要掌握好胎头娩出的时机。保护会阴的同时协助胎头俯屈,使胎头以最小径线,最好在宫缩间歇时,嘱产妇稍向下屏气,使胎头缓慢娩出,可预防会阴撕裂。

  会阴过紧或胎头过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者,应行会阴切开术。

  会阴切开术

  1.会阴左侧后-侧切开术

  2.会阴正中切开术:术者于宫缩时沿会阴后联合中央垂直切开,长约2cm,不要损伤肛门括约肌。

  此方法剪开组织少、出血量少、术后局部组织肿胀及疼痛较轻微,但切口有自然延长导致撕裂肛门括约肌的危险。故胎儿大、助产不熟练者不宜采用。

  胎头娩出后→清理呼吸道

  脐带绕颈→用手将脐带顺肩推下或从头部脱出

  胎肩娩出→防止损伤臂丛神经

  产妇臀下放一接血器→以测量出血量

  胎肩娩出

  (7)脐带处理:距脐根0.5~1.0cm处用脐带夹结扎脐带,或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.0cm处结扎两遍,注意用力适当,必须扎紧,以防脐带出血。于线上0.5cm处剪断脐带,挤净断面上的脐血,用20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%乙醇消毒脐带断面。

  处理脐带

  (三)第三产程妇女的观察及护理

  1.临床表现

  (1)胎盘剥离:胎儿娩出后,产妇顿感轻松,子宫底降至平脐,宫缩暂停几分钟后又重出现。因胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小,胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。

  胎盘剥离征象

  ①宫体变硬、宫底升高达脐上;

  ②阴道口外露的一段脐带自行延长;

  ③阴道突然流出血液;

  ④轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。

  胎盘剥离及排出方式

  1)胎儿面娩出式:胎盘从中央开始向周围剥离有少许出血,此方式多见。

  2)母体面娩出式:胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离,出血较多,此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。

  (2)胎儿娩出后,子宫底降至平脐,宫缩暂停,几分钟后又重新出现。

  2.辅助检查

  根据病情需要,选择血常规、出凝血时间、血气分析及心电图等检查,以协助判断母婴的状况。

  3.护理措施

  (1)协助胎盘娩出:当确定胎盘完整剥离时,应在宫缩时用左手握住子宫底轻压子宫,嘱产妇稍向下用力,同时右手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出。胎盘娩出后,按摩子宫刺激其收缩以减少出血。

  如胎儿娩出后15~30分钟,排除膀胱充盈及给宫缩剂后胎盘仍不排出,可经脐静脉注入40℃生理盐水200~500ml,利用膨胀绒毛和温热的刺激,促使胎盘剥离。如经上述处理仍无效者,应在严格执行无菌技术操作下行手取胎盘术。

  (2)检查胎盘胎膜:将胎盘铺平,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,注意有无胎盘小叶缺损,血管有无断裂,及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时,应在无菌操作下取出残留组织。

  (3)检查软产道:胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤,应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口,预防伤口感染。

  (4)预防产后出血:胎儿娩出后,遵医嘱注射缩宫素。

  (5)新生儿即时护理

  阿普加评分(Apgar):肤色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸。

  8~10分为正常新生儿;

  4~7分为轻度窒息,需积极处理;

  0~3分为重度窒息,需紧急抢救;

  一般于生后1分钟、5分钟、10分钟,各进行一次评分。

  1)新生儿保暖:新生儿出生后,应立即给予保暖,以预防体热散失过速。

  2)早开奶:在出生1小时内,通过婴儿吸吮母亲的乳房,可刺激垂体释放催乳素及缩宫素,促使早下奶并可预防产后出血,同时也建立了母婴情感的交流。

  3)眼睛护理:出生后用眼药水滴双眼,以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。

  4)新生儿测量体重、身长,右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条,将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。

  (6)产后即时护理:分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生并发症,最常见是产后出血。每15~30分钟测量一次血压、脉搏,询问产妇有无头晕、乏力等。

  1)阴道流血不多,但宫缩欠佳,子宫底上升表示子宫腔内有积血,应挤压子宫底排出积血,同时按摩子宫,给予宫缩剂。

  2)注意膀胱是否过胀,必要时导尿,以免影响子宫收缩。

  3)产妇自觉肛门坠胀感,应警惕有会阴阴道血肿,应行肛门检查以便确诊。

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