第五节　产前检查及健康指导

　　产前检查的时间

　　首次产前检查时间从确诊早孕时开始。妊娠28前每4周检查1次，妊娠28周以后每2周检查一次，妊娠36周以后每周检查一次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。

　　一、病史

　　(一)健康史

　　个人资料、过去史、月经史、家族史、丈夫健康状况

　　(二)孕产史

　　既往孕产史、本次妊娠经过

　　推算预产期

　　按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7。

　　如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。

　　大小月：一三五七八十腊，三十一天永不差

　　注意：2月有28天和29天之分

　　二、身体评估

　　(一)全身检查观察发育、营养、精神状态、身高及步态。

　　(二)产科检查

　　1.腹部检查：排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬高，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。(视诊、触诊、听诊)

　　2.骨盆测量：三个平面五条径线

　　骨盆外测量

　　髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

　　髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。

　　骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量腰骶部米氏菱形窝的上角至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm，是骨盆外测量中最重要的径线。

　　坐骨结节间径(出口横径)：孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝。测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值8.5～9.5cm，平均值9cm。

　　坐骨结节间径<8cm，加测后矢状径(坐骨结节间径中点至骶尾关节)，正常值为9cm。出口横径与出口后矢状径之和大于15cm，一般足月胎儿可以娩出。

　　耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指之间的角度即为耻骨弓角度。正常为90°，小于80°为异常。

　　骨盆内测量：测量时，孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者戴消毒手套并涂润滑油。

　　骶耻内径：对角径，测量时期以妊娠24～36周、阴道松软时进行为宜。正常值为12.5～13cm。

　　减去1.5～2cm，真结合径——11cm

　　坐骨棘间径(中骨盆)——10cm

　　坐骨切迹宽度：如能容纳3横指(约5～5.5cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。

　　3.阴道检查：妊娠最后一个月以及临产后，应避免不必要的检查。

　　4.肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。

　　5.绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇和胎儿异常情况。

　　三、心理社会评估

　　(一)妊娠早期：评估孕妇对妊娠的接受程度、遵循产前指导的能力、筑巢行为、怀孕过程中与家人和丈夫的关系等。

　　(二)妊娠中晚期：评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应。评估支持系统，尤其是丈夫对此次妊娠的态度。评估孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。

　　四、高危因素评估

　　重点评估孕妇是否存在下列高危因素：年龄<18岁或>35岁;残疾;遗传性疾病史;既往有无流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、畸胎史;有无妊娠并发症，如心脏病、肾脏病、肝脏病、高血压、糖尿病等。

　　五、健康指导

　　1.异常症状的判断

　　孕妇出现下列症状应立即就诊：阴道流血，妊娠3个月后仍持续呕吐，寒战发热，腹部疼痛，头痛、眼花、胸闷，心悸、气短，液体突然自阴道流出，胎动计数突然减少等。

　　2.营养指导

　　(1)热量：妊娠期热量的需要量增加，每日约需增加0.42～1.26MJ(相当于每日增加100～300kcal)。一般以碳水化合物摄入量占热量的60%～65%，脂肪占20%～25%，蛋白质占15%为宜。

　　(2)蛋白质：足月胎儿体内含蛋白质400～500g，加上胎盘及孕妇子宫、乳房等组织增长的需要，孕妇蛋白质900g。

　　(3)矿物质

　　1)铁：孕妇的食物中，如铁的含量不足，易致缺铁性贫血。

　　2)钙和磷：妊娠后期母体必须吸收和保留钙和磷，才能保证胎儿生长发育的需要，同时注意补充维生素D。牛奶含钙、磷较多，其他如肉类、豆类、海产品等。

　　3)碘：妊娠期母体和胎儿的新陈代谢率较高，甲状腺功能旺盛，碘的需要量增加。

　　(4)维生素：

　　1)维生素A(又称视黄醇)：维生素A有助于胎儿正常生长发育，预防孕妇阴道上皮细胞角化，皮肤过分干燥和乳头皲裂。动物肝脏、蛋黄、牛奶等均为含维生素A丰富的食品。

　　2)维生素C：它对胎儿骨、牙齿的正常发育、造血系统的健全和机体抵抗力等都有促进作用。维生素C广泛存在于新鲜蔬菜和水果中，较易获取。

　　3)维生素B：广泛存在于谷类、动物肝脏、干果、绿叶菜、牛奶、肉、鱼、家禽、黄豆中。孕早期叶酸缺乏是导致胎儿神经管畸形的主要原因，因此推荐妇女在妊娠前3个月最好口服叶酸。

　　4)维生素D：维生素D能促进钙和磷的吸收，它对胎儿骨、齿的形成极为重要。除晒太阳外，应补充一些富含维生素D的食品或制剂，如牛奶、蛋黄、肝脏等。

　　5)定期测量体重，监测体重增长情况。

　　6)饮食符合均衡。

　　3.清洁和舒适。

　　4.活动与休息　28周后宜适当减轻工作量，避免长时间站立或重体力劳动。需要充足的休息和睡眠。每日应有8小时的睡眠，午休1～2小时。卧床时宜左侧卧位。孕期要保证适量的运动。

　　5.孕期自我监护　嘱孕妇每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动数应3～5次。凡12小时胎动累计数<10次，或逐日下降>50%而不能恢复者，均应视为胎儿有宫内缺氧，应及时就诊。

　　6.药物的使用　尤其是在妊娠最初2个月，是胚胎器官发育形成时期，此时用药更应注意。

　　7.性生活指导　妊娠前3个月及末3个月，应避免性生活，以防流产、早产及感染。

　　8.识别先兆临产　临近预产期的孕妇，如出现阴道血性分泌物、规律宫缩(间歇5～6分钟，持续30秒)则为临产。如阴道突然大量液体流出，嘱孕妇平卧，以防脐带脱垂而危及胎儿生命。

　　六、围生医学基本概念

　　(一)围生期的定义

　　我国将妊娠满28周至出生后7天(出生体重≥1000g或身长≥35cm)作为围生期。此期内的胎儿、新生儿统称围生儿。

　　(二)围生儿死亡的重要原因主要为缺氧、早产、畸形、感染和产伤。

　　1.母体方面　①胎盘功能不全时，胎儿生长缓慢、慢性缺氧、甚至死于宫内。②新生儿窒息和新生儿创伤(如颅内出血)导致死亡。

　　2.胎儿方面　①早产儿并发肺功能不全、进而引起呼吸窘迫综合征。②先天性畸形、宫内感染、溶血性疾病等。

　　(三)围生期保健内容

　　1.孕产妇保健

　　①孕早期：正确判断妊娠、确定孕期、筛选高危妊娠、决定妊娠继续还是终止、进行优生教育、预防致畸。

　　②孕中期：检查胎儿宫内发育，作好宫内诊断、定期产前检查，及时发现高危迹象。

　　③孕晚期：定时产前检查，识别高危因素，及时防治妊娠高血压综合征、早产、胎位异常等并发症。监测胎儿宫内发育、胎儿胎盘功能，初步制定分娩方案。

　　2.分娩期　加强产时高危因素的监护，提高助产质量，减少产时并发症，保证母婴安全。