2020年初级护师内科护理学常规考点——糖尿病病人的护理

2019年11月23日 来源:来学网

  第三节 糖尿病病人的护理

  一、病因和发病机制

  糖尿病的病因及发病机制尚未完全明了。可能与以下因素有关:

  1.遗传因素

  2.自身免疫 病毒(柯萨奇病毒、ECHO病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等)感染可启动胰岛β细胞的自身免疫反应。

  3.环境因素 如都市化生活、高热量饮食、缺乏体育锻炼等均与糖尿病的发生有关。

  二、临床表现

  (一)代谢紊乱综合征

  1.多尿、烦渴、多饮 由于血糖升高产生渗透性利尿,病人出现多尿,病人排尿次数及数量均明显增多,可达2~3L/d以上。多尿失水,病人常烦渴多饮。

  2.善饥多食 由于机体内葡萄糖大量丢失,不能充分利用,体内能量来源减少而易饥饿、食欲亢进、进食量明显增加。

  3.消瘦、疲乏无力、体重减轻 葡萄糖供能不足,身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以使身体利用,如此恶性循环使脂肪、蛋白质不断消耗体重下降。

  (二)并发症

  1.急性并发症

  (1)糖尿病酮症酸中毒:糖尿病代谢紊乱加重时,出现恶心、呕吐、呼吸深快、头痛、烦躁,形成酮症酸中毒。此并发症多见于1型糖尿病。

  1)诱因:①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断;②感染;③生理压力(手术、妊娠、分娩);④饮食不当。

  2)临床表现:早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等,继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大(Kussmaul呼吸),呼气中出现烂苹果味(丙酮所致)。

  (2)高渗性非酮症糖尿病昏迷:多见于50~70岁的老年人,约2/3病人发病前无糖尿病史或仅为轻症。

  1)诱因:常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉营养、不合理限制水分以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用等。

  2)临床表现:随病程逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等,最后陷入昏迷。

  2.慢性并发症

  (1)心血管病变:是糖尿病最严重而突出的并发症

  (2)肾脏病变:是1型糖尿病病人的主要死亡原因。

  (3)神经病变:非常多见,以周围神经病变最常见。

  (4)眼部病变:视网膜病变是致盲的主要原因之一。

  (5)糖尿病足:糖尿病病人因末梢神经病变,下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。

  三、辅助检查

  1.血糖 空腹和餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖≥7.0mmol/L,和(或)餐后2小时血糖≥11.1mmol/L可确诊本病。

  2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 对诊断有疑问者可进行。

  3.糖化血红蛋白(GHB)测定 可反映取血前2~3个月的血糖水平。

  4.血脂测定 本病多伴有血脂异常。

  5.血、尿酮体测定 可及时发现酮症。

  四、治疗原则

  (一)饮食治疗

  是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则,实行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主)、适当蛋白质、高纤维素(可延缓血糖吸收)、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。

  1.热量计算 按照理想体重计算每日总热量。理想体重(kg)=身高-105;±10%均属于理想体重。

  (1)成人休息状态下每日20~30kcal/kg;

  (2)轻体力劳动:30~35kcal/kg;

  (3)中等体力劳动:35~40kcal/kg;

  (4)重体力劳动:40kcal/kg以上。

  2.食物营养成分分配 糖类占总热量55%~60%,以主食为主,脂肪<30%,蛋白质15%。

  3.三餐热量分配 可根据饮食习惯,选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。

  (二)运动治疗

  1.原则 强调因人而异、应根据病人年龄、性别、体力、病情及有无并发症等安排适宜运动,循序渐进,并长期坚持。

  2.运动的种类 根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。

  3.运动时间及强度 一般每日坚持半小时至1小时,每周至少运动5天。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果,最好不要空腹运动,以免发生低血糖,外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法:靶心率=170-年龄。

  (三)药物治疗

  1.口服降糖药 分为:

  (1)胰岛素促泌剂类:适用于轻中度2型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。本类药物又可分为磺脲类和非磺脲类(苯甲酸衍生物类)。

  磺脲类第一代药物有甲苯磺丁脲(D-860)等,第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等;

  非磺脲类常用药有瑞格列奈、那格列奈等。

  本类药物的主要不良反应是低血糖,可与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。

  (2)双胍类:最适合超重的2型糖尿病,与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2型糖尿病,也可与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反应等。

  (3)葡萄糖苷酶抑制剂:降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖、伏格列波糖,均需与第一口主食同时嚼服,若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。

  (4)噻唑烷二酮类(格列酮类):尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。本类药物主要不良反应为水肿,有心力衰竭倾向或肝病者慎用。

  2.胰岛素

  适应证:①1型糖尿病;②糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒;③对口服降糖药无效的2型糖尿病;④糖尿病合并应激及其他情况:手术、妊娠、分娩、严重感染,心、脑血管急症,肝、肾疾患或功能不全等。

  3.酮症酸中毒的处理

  (1)胰岛素治疗:小剂量持续静脉滴注速效胰岛素,4~6U/h。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注,待血糖降至13.9mmol/L,改为5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐液。

  (2)补液:本病常有较严重的失水,需给予大量补充。

  (3)补钾。

  (4)纠正酸中毒:血pH <7.0,CO2CP≤10.0mmol/L(20体积%)或[HCO3-] <10.0mmol/L时补充5%碳酸氢钠溶液(不用乳酸钠)。

  (5)治疗并发症。

  五、护理措施

  (一)预防感染

  1.病情观察。

  2.控制血糖。

  3.保持身体清洁、避免损伤。

  4.防止上呼吸道感染。

  5.积极处理皮肤损伤及感染 一旦发现损伤及感染,应积极清创、消毒、包扎,应用抗感染药物,必要时请专科医生处理。

  (二)足部护理

  1.嘱病人定期检查足部皮肤 出现鸡眼、裂缝、水疱、溃疡、趾甲异常时勿自行处理,应请医生处理。

  2.促进足部血液循环 按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足,使用热水袋水温不宜超过50℃。

  3.选择合适的鞋袜 穿干净、合脚、舒适的鞋袜,注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。

  4.禁烟 尼古丁刺激血管收缩,加重肢体末端缺血。

  (三)药物护理

  1.口服降糖药

  (1)胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。

  (2)双胍类药物进餐时或餐后服。二甲双胍有轻度胃肠反应,少数病人有腹泻、肝功能损害,停药可恢复。

  (3)葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服,不良反应有腹胀、腹痛、腹泻。

  (4)噻唑烷二酮类(格列酮类)主要不良反应为水肿,有心力衰竭倾向或肝病者慎用。

  2.胰岛素

  (1)不良反应:①低血糖反应:最常发生。②过敏反应。③注射部位脂肪萎缩。

  (2)注意事项:①剂量应准确;②注射时间:一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格,但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射;③注射部位的选择与轮换:1周内同一部位不应注射2次;④胰岛素保存:5℃冰箱保存,禁止冷冻;为防止注射部位脂肪萎缩,使用前1小时自冰箱取出恢复至室温;⑤混合注射胰岛素时,先抽普通胰岛素,再抽中长效胰岛素。

  (四)酮症酸中毒的护理

  1.病情观察 ①监测生命体征及神志变化,尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味;②尿量的变化,记录出入量;③监测血、尿糖,血、尿酮体,电解质,肾功能及血气分析。

  2.遵医嘱补液,给予胰岛素,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

  3.昏迷护理 对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理,保持呼吸道通畅,预防呼吸系统、泌尿系统感染,防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩,防止病人坠床受伤等。

  糖尿病重点总结

  1.机制

  (1)1型糖尿病 胰岛β细胞毁坏,导致胰岛素绝对不足。

  (2)2型糖尿病 胰岛素抵抗和(或)胰岛素分泌障碍。

  2.并发症

  (1)急性:糖尿病酮症酸中毒。

  (2)慢性:心脑血管 糖尿病肾病。

  3.辅助检查:诊断标准(空腹、餐后、糖化、OGTT)。

  4.治疗:胰岛素适应症及副作用。

  5.护理:饮食、运动。

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