第五节　慢性肾衰竭病人的护理

　　一、病因

　　1.原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

　　2.继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等。

　　3.慢性尿路梗阻：如结石。

　　4.先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。

　　二、临床表现

　　(一)代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状

　　1.消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状。

　　2.心血管系统：

　　(1)高血压：约80%以上病人有高血压，最常见。

　　(2)心力衰竭：可表现为急性左心衰竭、慢性全心衰竭，是常见死亡原因。

　　(3)尿毒症性心包炎。

　　(4)动脉粥样硬化：本病病人常有高三酰甘油血症及胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速。

　　3.血液系统：

　　(1)贫血：尿毒症病人常有的症状。

　　(2)出血倾向：主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。

　　(3)白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染。部分病人白细胞减少。

　　4.呼吸系统：代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒时呼吸深而长。

　　5.精神、神经系统：后期可出现性格改变、幻觉、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。

　　6.肾性骨营养不良症：又称肾性骨病。可出现纤维化骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，病人可有骨酸痛，行走不便等。

　　7.皮肤表现：常见皮肤瘙痒。病人面色较深而萎黄，轻度水肿，称“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的沉积等有关。

　　8.内分泌失调：病人的血浆活性维生素D3、红细胞生成激素降低。常有性功能障碍，女性病人月经不规则甚至闭经。男性病人常有阳痿现象。

　　9.代谢紊乱：尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。

　　10.继发感染：以肺部及泌尿系统感染多见。

　　(二)水、电解质和酸碱平衡失调

　　1.脱水或水肿：容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。

　　2.高钾血症及低钾血症：肾衰晚期，钾平衡失调多见。

　　3.酸中毒：尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。严重者出现柯氏呼吸(kussmaul呼吸)。

　　4.低钙血症与高磷血症：慢性肾衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。

　　三、辅助检查

　　1.血常规 红细胞计数下降，血红蛋白多在80g/L(8g/dl)以下。

　　2.尿液检查 尿比重低。尿蛋白+～+++，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。

　　3.肾功能检查 肌酐清除率多在30ml/min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒。

　　4.B超或X线平片 双肾体积小。

　　四、治疗原则

　　1.治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素。

　　2.饮食治疗 低蛋白[0.6～0.8g/(kg·d)]，高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。尿量在1000ml/d以上而又无水肿者，可不限制饮水。

　　3.必需氨基酸的应用 使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。

　　4.对症治疗

　　(1)高血压：容量依赖型病人，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗;对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂。

　　(2)感染：慢性肾衰竭出现感染时，应积极控制感染。

　　(3)代谢性酸中毒：酸中毒不严重可口服碳酸氢钠。酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。

　　(4)贫血：重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药，同时应补充造血原料(铁剂、叶酸)，严重贫血可适当输新鲜血。

　　(5)肾性骨病：骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

　　5.透析疗法 透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命。

　　6.肾移植 对慢性肾衰竭的病人，经保守治疗无效时，应考虑肾移植。

　　五、护理措施

　　1.水肿的护理：指导病人限制液体摄入量，控制水的入量<1500ml/d，并给予低盐(<2g/d)饮食。

　　2.预防感染：

　　(1)增加营养，透析病人要进正常蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.2g，优质蛋白占50%以上。

　　(2)透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行房间空气消毒。

　　(3)长期卧床的病人，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠积性肺炎的发生。

　　慢性肾功能衰竭重点总结

　　1.病因：慢性肾小球肾炎为最常见病因。

　　2.护理措施

　　(1)水肿的护理：指导病人限制液体摄入量，控制水的入量<1500ml/d，并给予低盐(<2g/d)饮食。

　　(2)增加营养，透析病人要进正常蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.2g，优质蛋白占50%以上。