第八单元 肺结核

　　一、A1

　　1、抗结核药联合短程化疗最有价值的是

　　A、减少药物副作用

　　B、减少并发症

　　C、减少或避免后遗症

　　D、减少或避免耐药性发生

　　E、症状缓解快

　　2、化学药物预防肺结核的适应证，下列哪项是错误的

　　A、开放性肺结核患者家庭中结素试验阳性且与患者密切接触的成员

　　B、结核病房护士，结素试验(+)，咳嗽，发热1周

　　C、受结核杆菌感染易发病的高危人群

　　D、非活动性结核病，正在接受长期大剂量皮质激素治疗者

　　E、右上肺结核稳定后l年又患红斑狼疮，正在接受免疫抑制剂治疗者

　　3、切断肺结核传染链的最有效方法是

　　A、增强所有公民的免疫力

　　B、在全民范围内进行科普宣传

　　C、发现并治愈涂阳病人

　　D、经常进行集体肺部X线检查

　　E、给所有应接种卡介苗者进行预防接种

　　4、肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看

　　A、痰菌阴转

　　B、症状消失

　　C、X线空洞闭合，炎性阴影消失

　　D、血沉正常

　　E、血清结核抗体阴性

　　5、不符合肺结核活动期特点的是

　　A、痰涂片找到抗酸杆菌

　　B、X线胸片病灶扩大

　　C、病灶边缘模糊

　　D、空洞形成

　　E、病灶密度高，边界清楚

　　6、肺结核引起的干湿啰音多见于

　　A、左肺下部

　　B、右肺下部

　　C、上肺局部

　　D、右肺中叶区

　　E、舌叶区

　　7、以内源性感染为主的肺结核胸片示病灶呈多样性表现的是

　　A、原发型肺结核

　　B、浸润型肺结核

　　C、急性粟粒型肺结核

　　D、慢性血行播散型肺结核

　　E、慢性纤维空洞型肺结核

　　8、关于原发型肺结核，下列哪项正确

　　A、好发生于双肺锁骨上下

　　B、多发生明显结核中毒症状

　　C、极少发生血行播散

　　D、原发灶及淋巴结不会发生干酪坏死

　　E、肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见

　　9、关于结核病，下列哪条是错误的

　　A、结核菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型

　　B、结核菌菌体蛋白可引起变态反应

　　C、类脂质与空洞形成有关

　　D、多糖类引起免疫反应

　　E、标准菌株为R37Hv

　　10、判定肺结核临床类型的主要依据是

　　A、肺部体征

　　B、痰菌检查

　　C、结核素菌试验

　　D、全身中毒症状

　　E、胸部X线征象

　　11、结核菌素试验原理是

　　A、Ⅰ型变态反应

　　B、Ⅱ型变态反应

　　C、Ⅲ型变态反应

　　D、IV型变态反应

　　E、人体对外来物质的非特异性反应

　　12、发现早期肺结核的主要方法是

　　A、查痰抗酸杆菌

　　B、胸X线检查

　　C、胸CT

　　D、血沉

　　E、血清特异性抗体的检查

　　二、A2

　　1、某患者在应用异烟肼、链霉素治疗中出现耳鸣、重听。痰菌阳性。你认为治疗方案应改为

　　A、异烟肼、利福平

　　B、异烟肼、利福平、卡那霉素

　　C、利福平、乙胺丁醇

　　D、卷曲霉素、氨硫脲

　　E、卷曲霉素、异烟肼

　　2、男性，25岁。发热3天，体温38℃。左胸痛。查体：左胸下部可闻胸膜摩擦音，诊断为

　　A、结核性渗出性胸膜炎

　　B、肺炎球菌肺炎

　　C、葡萄球菌肺炎

　　D、干性胸膜炎

　　E、癌性胸膜炎

　　3、女性，50岁，糖尿病10年，经常咳嗽半年，无发热，昨日突然咯血2口，胸片右肺上野斑片状影。内有空洞1个，直径1cm左右。最可能是

　　A、支气管扩张继发感染

　　B、肺囊肿

　　C、肺结核

　　D、肺癌

　　E、肺炎

　　4、患者，男性，30岁。左上肺浸润性肺结核。治疗2个月余。复查血常规：WBC 5.5×109/L，PLT 75.5×109/L。考虑与服用以下哪种药物有关

　　A、异烟肼

　　B、乙胺丁醇

　　C、吡嗪酰胺

　　D、链霉素

　　E、利福平

　　5、患者，女性，25岁。12岁时曾患结核病，近1个月余胸闷，咳嗽、痰少，偶有血丝痰，痰结核菌(+)，规范治疗4个月仍痰结核菌(+)，应首先考虑

　　A、加大药物剂量

　　B、加强支持疗法

　　C、复查胸片

　　D、结核菌培养+药敏试验

　　E、纤支镜检查

　　6、女性，26岁，右上浸润型肺结核治愈后1年半，出现右结核性渗出性胸膜炎，治疗应选

　　A、异烟肼、链霉素

　　B、异烟肼、链霉素、对氨水杨酸

　　C、异烟肼、，链霉素、青霉素

　　D、利福平、对氨水杨酸

　　E、利福平、异烟肼、乙胺丁醇

　　7、女性，25岁，突然咯血，已妊娠5个月，胸片示右上肺结核，下列哪种药不能使用

　　A、垂体后叶素

　　B、安络血

　　C、6-氨基己酸

　　D、抗血纤溶芳酸

　　E、止血敏

　　8、男性，60岁。既往高血压6～7年，2年前曾患脑血栓，现仍有左肢体瘫痪。两天前突然大咯血。今日2小时内咯血约500ml。下列哪种药不能使用

　　A、止血芳酸

　　B、安络血

　　C、垂体后叶素

　　D、2%普鲁卡因

　　E、鱼精蛋白

　　9、女性，发热一周。体温38.5~39.5°C。周身痛。近两天轻微咳嗽.无痰，胸部查体无异常体征：肝大右肋下2cm、脾大左肋下1cm，WBC 7.0×109/L，中性60%，淋巴40%，ESR 70mm/h，痰结核菌涂片(-)，血细菌培养(-)，肥达反应(-)。胸片两肺可见细小等大均匀分布的粟粒样阴影，诊断最可能是

　　A、伤寒

　　B、败血症

　　C、急性血行播散型肺结核

　　D、细支气管一肺泡细胞癌

　　E、以上都不是

　　10、男，23岁，在工厂工作，干咳3个月伴不规则发热，体温波动在37.6～38.4℃，无咯血及关节、肌肉痛，先后多次静脉注射“头孢噻酮”仍未见效。査体:消瘦，双颈部可触及成串状小淋巴结，活动，无压痛，左上肺可闻及少量湿啰音。胸片示：左上肺大片密度不均阴影，有小空洞形成。该患者应考虑的诊断是

　　A、过敏性肺炎

　　B、支原体肺炎

　　C、干酪性肺炎

　　D、细菌性肺炎

　　E、肺脓肿

　　11、男性，29岁，吸烟10年，因低热、咳嗽3个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T 37.5℃，双侧颈后可触及多个可活动淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音，胸片示右上肺云雾状阴影。首先考虑的诊断是

　　A、血行播散型肺结核

　　B、原发型肺结核

　　C、浸润型肺结核

　　D、支气管肺癌

　　E、慢性纤维空洞型肺结核

　　12、女性，22岁。右侧胸痛、低热、盗汗1周来院门诊，查体：T 38.0℃，右侧呼吸运动减弱，语颇减弱，呼吸音减弱，最可能的诊断是

　　A、右肺癌

　　B、右肺结核

　　C、右侧胸腔积液

　　D、右侧大叶性肺炎

　　E、右侧干性胸膜炎

　　13、男性，30岁，咳嗽3个月，偶有咳痰带血，乏力、体重下降，无发热，查体双侧颈淋巴结蚕豆大，稍硬、无触痛，右上肺少许湿啰音，最可能的诊断为

　　A、肺癌

　　B、肺结核

　　C、肺炎

　　D、肺脓肿

　　E、支气管扩张

　　14、男性，28岁，吸烟患者。因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T 37.5℃，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音。胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是

　　A、原发型肺结核

　　B、血行播散型肺结核

　　C、浸润型肺结核

　　D、支气管肺癌

　　E、慢性纤维空洞型肺结核

　　15、男性，30岁，肺结核患者，肺内有空洞性病变。最符合的X线表现描述正确的是

　　A、厚壁空洞伴有液平面

　　B、下叶空洞周围大片炎性浸润

　　C、空洞内壁不规则，凹凸不平

　　D、上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶

　　E、厚壁空洞、偏心

　　16、女性，35岁，过去有肺结核史，近两月咳嗽、无痰、少量间断咯血、乏力，胸片未见活动性结核病变，但痰结核菌两次(+)，进一步应首先检查

　　A、胸CT

　　B、血沉

　　C、纤维支气管镜

　　D、结核菌素试验

　　E、痰脱落细胞

　　17、男性，48岁，5年前曾患肺结核.近两月咳嗽。右胸痛。少量咳痰，间断咳痰带血。痰结核菌3次阴性，胸片无活动性结核病变，进一步应首先检查

　　A、胸CT

　　B、支气管碘油造影

　　C、血沉

　　D、结核菌素试验

　　E、右肺门X线检查

　　18、患者，男性，35岁。近2个月反复咳嗽、乏力，经抗菌药物治疗无明显好转，近1周偶有血丝痰，有午后潮热，消瘦。查体：T 37.9℃，R 28次/分，P 88次/分，右上肺呼吸音略低，未闻及啰音。胸片示：左肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成，考虑诊断

　　A、Ⅰ型肺结核

　　B、Ⅱ型肺结核

　　C、Ⅲ型肺结核

　　D、Ⅳ型肺结核

　　E、Ⅴ型肺结核

　　19、患者，男性，30岁。因咳嗽1个月余，伴低热、痰中带血7天就诊。肾移植术后1年。胸片示：左肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。最可能的诊断是

　　A、癌性空洞伴感染

　　B、浸润性肺结核

　　C、支气管扩张

　　D、肺脓肿

　　E、金黄色葡萄球菌肺炎

　　20、女性，16岁。低热、咳嗽1个月，查体：消瘦。右颈部可触及数个绿豆大小淋巴结.稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音稍减弱。胸片见右上斑片状阴影.右肺门淋巴结肿大。诊断首先考虑的是

　　A、原发型肺结核

　　B、浸润型肺结核

　　C、血行播散型肺结核

　　D、结核性渗出性胸膜炎

　　E、慢性纤维空洞型肺结核

　　21、女性，25岁，近2月常有低热、乏力、厌食、干咳、少量咯血、消瘦，用抗生素和镇咳药未见明显效果，胸片末见异常，你的印象诊断是

　　A、肺结核

　　B、支气管内膜结核

　　C、肺泡细胞癌

　　D、过敏性肺炎

　　E、慢性支气管炎

　　三、A3/A4

　　1、男性患者30岁，既往健康，胸片示右上浸润型肺结核，痰菌(+)，应用常规量异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服，链霉素肌注，两周后患者仍有低热、盗汗。

　　<1> 、应考虑以下哪种情况

　　A、诊断无误

　　B、肺内可能合并感染

　　C、合并肺外结核

　　D、同时患有其他发热性疾病

　　E、抗结核药量相对不足

　　<2> 、该患者需要进行下列哪项处置

　　A、加用糖皮质激素

　　B、加大抗结核药物剂量

　　C、进行其他疾病相关的检查

　　D、继续目前治疗不变

　　E、牛黄安宫丸每只1次口服

　　<3> 、该患者用药20天后感觉眩晕，你认为应进行下列哪项处置

　　A、停用雷米封

　　B、暂停雷米封、利福平

　　C、卧床休息，对症治疗

　　D、停链霉素

　　E、停乙胺丁醇

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 现代化疗的目标是杀菌和防止耐药性产生，并最终灭菌，防止和杜绝复发。这些原则概括为早期、联合、规则、适量、全程，其中以联合和规则用药最为重要。 短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少.

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B,请注意题干问的是错误的是

　　题中结素试验(+)，仅有一个+，不能提示为正症感染状态。同时考虑该护士在结核病房工作，应已接受疫菌注射，如感染结核，在不考虑有免疫系统异常的情况下，一般多是强阳性反应。

　　结核菌素试验结果应根据试验的目的的分析，硬结的大小的阳性意义随有关流行病变因素而异。

　　肺结核预防性化疗在内科学上有明确的适应症，主要用于受结核菌感染易发病的高危人群，包括

　　1.涂阳肺结核患者的密切接触者。

　　2.35岁以下结核菌素≥15mm者。

　　3.艾滋病病毒感染者。

　　4.结核病其他高发对象，如糖尿病、矽肺、吸毒，营养不良等及长期应用免疫抑制剂者。

　　5.肺部硬结纤维病灶(无活动性)

　　因此B中护士为免疫正常的人，结素试验(+)，只能提示有过结核菌感染或者种过卡介苗或者有可能有结核感染，因此不需要预防性化疗，而是需要明确诊断

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 痰菌阳性的患者说明排菌，是结核的传染源。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A。痰菌阴转不仅是抗结核治疗的首要考核目标，而且是控制传播的关键方面。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺结核活动期，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊，空洞形成 。而E病灶密度高，边界清楚 提示病灶钙化，纤维化，提示病变静止。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄、阻塞，伴或不伴肺不张均可引起支气管扩张，好发部位于上叶尖后段或下叶背段。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性血行播散型肺结核，是内源性感染为主。

　　血行播散型肺结核

　　1.来源儿童多来源于原发性肺结核;成人则多为肺及肺外结核。

　　2.急性粟粒性肺结核是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。

　　3.亚急性或慢性血行播散型肺结核是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线表示两肺上中部对称分布大小不均新旧密度不等的病灶。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 好发生于双肺锁骨上下，是继发性肺结核的表现，不是原发性肺结核，故A错。

　　原发性肺结核多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。故B错。

　　结核菌是容易血行播散的，故C错误。

　　原发灶及淋巴结是会发生干酪坏死的，故D错。

　　原发型肺结核其实包括肺门淋巴结核及原发综合征，而前者是最多见的，故E答案正确。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核菌分型口诀：“人牛非洲鼠”

　　结核菌菌体蛋白：引起皮肤的变态反应-即OT试验阳性

　　类脂质：类脂质当中的蜡质与空洞形成有关，简单记忆：“蜡质-蜡烛-在肺内燃烧-形成空洞和干酪样坏死

　　多糖类：与血清反应、免疫应答相关

　　标准菌株H37RV为人类结核病的主要病原菌

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ①2004年我国采用新的结核病分类标准，将结核病分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核6类，分类的主要依据是胸部X线征象。X线胸片不仅可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，是目前诊断肺结核和判断肺结核临床类型的重要方法。②肺部体征、全身中毒症状、结合菌素试验对诊断肺结核只有参考价值，痰菌检查是确诊肺结核的方法，不能作为分类依据。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 结核菌素试验原理是测定机体对结核菌的迟发型超敏反应，以此判断机体有无抗结核免疫力。结核菌素皮肤试验是IV型变态反应最典型，用途最广的实验。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 早期肺结核症状不明显，很多患者多在检查胸部X线时候检查出，肺部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度与周围祖师的关系，病变阴性的伴随影像。痰结核分支杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，但其首次阳性率低，所以要做多次查痰。所以一般不为早期的诊断方法。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者出现耳鸣、重听，考虑是链霉素中毒，需要停用该药物。痰菌持续阳性，则为开放性肺结核，提示病变活动程度高，需要选用一线抗结核药，所以，本题选A。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 纤维蛋白性胸膜炎，即“干性胸膜炎”，胸膜局部渗出少量纤维蛋白而无胸腔积液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致，多数无症状，少数病人有局限性针刺样痛。查体可有呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题目问的是最可能的是，因此根据患者病史，有糖尿病基础(关键)，症状有半年，无发热，故排除AE，而糖尿病患者好发肺结核，肺上野是结核好发部位，肿瘤一般以团块影多见，因此排除D。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 利福平可引起血小板减少。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为复发肺结核患者，规范治疗4个月痰结核菌仍(+)，说明可能药物疗效欠佳，可能为耐药肺结核，故应进行结核菌培养+药敏试验，根据药敏结果选药治疗。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 教材描述患者为复发,在治疗过程中需要加强抗结核，减少复发，要求药物需要抗A、B两群菌，利福平、异烟肼、是最基本的组合，加用乙胺丁醇可以减少复发。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 垂体后叶素可引起子宫收缩易并发早产，所以答案是A。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 垂体后叶素禁用于高血压，冠状动脉疾病，心力衰竭，肺原性心脏病，胎位不正，骨盆过窄及产道阻碍者忌用。垂体后叶素收缩血管，增加后负荷。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸片两肺可见细小等大，均匀分布的粟粒样阴影是急性血行播散型肺结核的特异性表现，而痰结核菌涂片阳性率比较低，一次阴性，不能排除结核，在临床上要求反复多次送检。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者长期干咳，不规则发热，消瘦、颈部可触及成串淋巴结，左上肺大片密度不均阴影，有空洞形成，此为继发性肺结核中的大叶性肺炎的临床表现。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 低热、咳嗽2个月考虑肺结核中毒表现，痰中带血1周，颈部淋巴结肿大，而原发型肺结核有肺门淋巴结肿大，特征性“哑铃状”X线胸片表现，不符合，结合胸片“云雾状”阴影，所以考虑浸润性肺结核。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 呼吸运动减弱，语颇减弱，呼吸音减弱是胸腔积液的表现;结合该患者女性，22岁，右侧胸痛、低热、盗汗，考虑可能是结核性胸腔积液。目前诊断肺结核的证据不足。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为年轻男性不是非常支持恶性可能，乏力、体重下降提示结核中毒症状可能，上肺为结核好发部位，双侧颈淋巴结蚕豆大需要考虑淋巴结核，癌性淋巴结多以单侧多见。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据：“胸片示右上肺云雾状阴影”可提示：浸润型肺结核。

　　肺结核的X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节;浸润性病灶，表现为密度较单，边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为成人空洞型肺结核。成人肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段,且空洞周围常伴浸润性病变。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸片未见活动性结核病变，但痰结核菌两次(+)，考虑病变在支气管了;患者痰涂片阳性，因此证明该病人肺结核呈开放性的，经过支气管与外界相通，因此纤支镜可以探及并且可行活组织检查。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此人虽有过肺结核病史，但三次痰结核菌均为阴性及胸片亦未见异常，可排除肺结核病可能，至于病人咯血可能是支气管扩张(结核性支扩)引起出血。针对此类病人，检查上，CT优于其他检查，查有无病灶存在。故选A。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺结核临床分型：Ⅰ型原发性肺结核;Ⅱ型血行播散性肺结核;Ⅲ型继发性肺结核;Ⅳ型结核性胸膜炎;Ⅴ型肺外结核。该患者符合Ⅲ型继发性肺结核表现。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为肾移植术后接受免疫抑制剂治疗者，咳嗽2～3周以上，有咯血、发热等肺结核临床症状。胸片示：左肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成，符合肺结核的影像学检查表现。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据原发综合症，胸片见右上斑片状阴影.右肺门淋巴结肿大，以及发病年龄16岁(少年)考虑原发型肺结核

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中显示胸片末见异常，就表示大体影像上没有看到渗出影(故不选A)，而支气管内膜结核在胸片上一般很难有异常，因此B更加准确。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核的治疗是一个长期、慢性的过程，所以，两周后患者还有上述症状考虑是疗程还未到。并不是选项E。抗结核药量相对不足。该患者的诊断无误，只是疗程未到。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本例治疗时间未达疗程，所以应该使用原方案治疗。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 链霉素不良反应：1.血尿、排尿次数减少或尿量减少、食欲减退、口渴等肾毒性症状，少数可产生血液中尿素氮及肌酐值增高。 2.影响前庭功能时可有步履不稳、眩晕等症状;影响听神经出现听力减退、耳鸣、耳部饱满感。 3.部分患者可出现面部或四肢麻木、针刺感等周围神经炎症状。 4.偶可发生视力减退(视神经炎)，嗜睡、软弱无力、呼吸困难等神经肌肉阻滞症状。 5.偶可出现皮疹、瘙痒、红肿。少数患者停药后仍可发生听力减退、耳鸣、耳部饱满感等耳毒性症状，应引起注意。