第五单元 肺炎

　　一、A1

　　1、对MRS引起的肺炎。首选抗生素是

　　A、青霉素G

　　B、头孢唑啉

　　C、苯唑西林

　　D、万古霉素

　　E、头孢呋辛

　　2、肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是

　　A、庆大霉素

　　B、阿米卡星

　　C、链霉素

　　D、左氧氟沙星

　　E、阿莫西林

　　3、肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是

　　A、红霉素

　　B、庆大霉素

　　C、氧氟沙星

　　D、苄星青霉素

　　E、林可霉素

　　4、小儿肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是

　　A、热退停药

　　B、热退3天

　　C、热退5-7天

　　D、症状体征消失

　　E、胸片病变消散

　　5、肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了

　　A、口角或鼻周单纯性疱疹

　　B、肋间带状疱疹

　　C、皮肤和粘膜出血点

　　D、病变部位湿啰音

　　E、病变部位支气管呼吸音

　　6、下列哪项是肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状

　　A、突然寒战、稽留热

　　B、咳嗽、胸痛

　　C、气急发绀

　　D、咳铁锈色痰

　　E、恶心、呕吐、腹胀

　　7、关于支原体肺炎，以下哪项是错误的

　　A、秋季发病多

　　B、儿童青少年多

　　C、可引起肺炎性浸润和空洞形成

　　D、有咽炎、支气管炎表现

　　E、可以无症状

　　8、肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了

　　A、肺炎球菌肺炎

　　B、金黄色葡萄球菌肺炎

　　C、克雷白杆菌肺炎

　　D、铜绿假单胞菌肺炎

　　E、支原体肺炎

　　9、关于葡萄球菌肺炎，以下哪项不正确

　　A、重患早期可发生休克

　　B、血浆凝固酶阳性的细菌致病力强

　　C、可并发心、脑、肾脓肿

　　D、大剂量青霉素静点后，原发病灶一般不需处理

　　E、病情较重，病死率较高

　　10、在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是

　　A、一般患者每次肌注80万单位，每8小时1次

　　B、每日剂量800万单位，加在50ml液体中缓慢静滴

　　C、每日剂量800万单位，分3次静脉滴注

　　D、静脉给药时每次用量应在1小时内输完

　　E、对青霉素过敏者不可使用此药

　　11、肺炎球菌肺炎合并感染性休克时的治疗措施有

　　A、防止心、肺及肾衰竭

　　B、补充血容量以纠正休克

　　C、大剂量青霉素

　　D、应用糖皮质激素

　　E、以上均是

　　12、肺炎合并感染性休克，抗生素治疗哪项不正确

　　A、早期大剂量、联合用药：青霉素+妥布霉素

　　B、静脉点滴给药

　　C、疗程要略长

　　D、可用头孢曲松、头孢他定

　　E、确定病原菌后应调整用药

　　13、肺炎球菌肺炎应用足量青霉素治疗效果不满意应想到

　　A、选药不当

　　B、用药方法不当，立即将肌注改为静点

　　C、没有联合用药

　　D、诊断是否正确

　　E、是否出现并发症

　　14、下列哪种肺炎可呈爆发性流行

　　A、肺炎球菌肺炎

　　B、肺炎支原体肺炎

　　C、肺炎克雷白杆菌肺炎

　　D、军团菌肺炎

　　E、金葡菌肺炎

　　15、肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变

　　A、轻微肺纤维化

　　B、局限性肺气肿

　　C、局部机化性肺炎

　　D、小囊肿

　　E、完全吸收不留痕迹

　　16、引起肺炎球菌肺炎低氧血症的原因是

　　A、痰液阻塞气道

　　B、支气管痉挛

　　C、高热

　　D、V/Q<0.8

　　E、V/Q>0.8

　　17、肺炎球菌肺炎出现机化性肺炎是由于

　　A、合并混合感染

　　B、合并肺外感染

　　C、没有应用抗生素雾化吸入

　　D、肺泡内纤维蛋白没有完全吸收

　　E、细菌毒力大

　　18、哪种肺炎容易并发脓气胸

　　A、肺炎球菌肺炎

　　B、支原体肺炎

　　C、病毒性肺炎

　　D、克雷白杆菌肺炎

　　E、葡萄球菌肺炎

　　19、肺炎球菌肺炎病程最高峰是

　　A、侵入的细菌生长繁殖时

　　B、充血渗出期

　　C、红色肝变期

　　D、灰色肝变期

　　E、吸收消散期

　　20、下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值

　　A、高热、咳铁锈色痰

　　B、白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒

　　C、胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布

　　D、肺部湿性啰音

　　E、痰培养肺炎球菌阳性

　　21、下列哪项对病毒性肺炎无早期诊断的价值

　　A、病毒分离

　　B、X线检查

　　C、特异性IgG抗体

　　D、临床症状

　　E、呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体

　　22、胸部叩诊音呈浊鼓音可见于

　　A、空洞性肺结核

　　B、肺炎充血期

　　C、胸膜肥厚

　　D、肺气肿

　　E、气胸

　　23、肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是

　　A、早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影

　　B、肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成

　　C、肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿

　　D、呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征

　　E、病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞

　　24、肺炎病变部位没有空洞形成常见于

　　A、肺炎链球菌肺炎

　　B、病毒性肺炎

　　C、肺炎克雷伯菌肺炎

　　D、金黄色葡萄球菌肺炎

　　E、肺炎支原体肺炎

　　二、A2

　　1、男性，70岁。反复咳嗽、咳痰20年，心悸、憋喘伴下肢水肿10年，近一周症状加重入院。查体：呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音，P2亢进，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，压痛(+)，肝颈回流征阳性。此时首选下列哪种药物治疗

　　A、强心剂

　　B、利尿剂

　　C、止咳平喘药

　　D、抗生素

　　E、祛痰药

　　2、女性，30岁。发热、咳嗽、右胸痛3天。体检：体温40℃，呼吸急促，右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。血白细胞计数20×109/L。中性0.92，准备用青霉素治疗，但皮试阳性，此时应首先考虑使用的抗菌药物为

　　A、氨苄西林

　　B、庆大霉素

　　C、左氧氟沙星

　　D、四环素

　　E、磺胺类药物

　　3、男性，40岁，糖尿病患者手外伤后l周。局部肿胀，跳痛.高热。咳脓性痰伴有右胸痛，查体：手外伤局部脓肿形成。胸片右肺多个液气囊腔,治疗上下列哪项是错误的

　　A、予头孢类抗生素静脉滴注治疗

　　B、应用胰岛素

　　C、手部换药每日1次

　　D、万古霉素1克静点，每日3次

　　E、营养支持，对症治疗

　　4、男性15岁，嗓子痛。咳嗽乏力2周，食欲下降。胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是

　　A、青霉素

　　B、红霉素

　　C、氟哌酸

　　D、庆大霉素

　　E、头孢菌素

　　5、男性，38岁，已诊断为肺炎球菌肺炎，现神志模糊，血压76/40mmHg，体温36℃。口唇发绀，HR124次/分，律齐，心音弱，无杂音，最恰当的治疗是

　　A、应用碱性药，血管活性药

　　B、大剂量青霉素，链霉素，西地兰，吸氧，血管活性药物，氢化可的松

　　C、补充血容量，大剂量青霉素，纠正酸中毒，糖皮质激素，防治心肾合并症

　　D、大剂量青霉素+庆大霉青霉素，血管活性药

　　E、以上都不是

　　6、女性，18岁，肺炎球菌肺炎患者，意识模糊。血气PaO2 38mmHg。Pa CO230 mmHg。氧疗时应采用

　　A、内给氧

　　B、高浓度给氧

　　C、持续低流量给氧

　　D、鼻导管低浓度给氧

　　E、鼻塞低浓度间歇给氧

　　7、女患，既往有肾炎史，此次于2天前患肺炎球菌肺炎，WBC 22 × 109/L，中性粒细胞增多，核左移，尿常规：WB 1～3/HP，RBC 4～8/HP，蛋白(++)，颗粒管型0～1/HP，以下哪项治疗为宜

　　A、红霉素+SMZ+TMP

　　B、先锋霉素V号

　　C、青霉素+庆大霉素

　　D、青霉素+链霉素

　　E、青霉素

　　8、男51岁，食管癌术后留置胃管，术后4天，发热咳嗽，气急，痰略呈黄色，右下肺湿啰音，胸片右肺下野大片状炎性病变，其最可能的病原体是

　　A、金黄色葡萄球菌

　　B、铜绿假单孢菌

　　C、流感嗜血杆菌

　　D、军团菌

　　E、肠道革兰阴性杆菌

　　9、女性，30岁，5天前淋雨后发冷发热、胸痛、咳嗽、气短，既往有结核病史，查体：左肺下部叩浊可闻水泡音。痰结核菌集菌阴性，白细胞13.2 ×109/L，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为

　　A、浸润型肺结核

　　B、阻塞性肺炎

　　C、肺脓肿

　　D、肺炎球菌肺炎

　　E、病毒性肺炎

　　10、男性，20岁，突发寒战、高热、咳嗽、咳少量黏液痰，时有铁锈色痰，下列哪种疾病可能大

　　A、支气管炎、继发感染

　　B、病毒性肺炎

　　C、支原体肺炎

　　D、肺炎球菌肺炎

　　E、肺炎杆菌肺炎

　　11、男性幼儿，4岁，发热，咳脓痰2周，体温波动于38℃一39℃，X线胸片示右肺下叶大片致密影，右胸腔积液，最常见的致病菌为

　　A、链球菌

　　B、厌氧菌

　　C、肺炎球菌

　　D、大肠杆菌

　　E、葡萄球菌

　　12、一肺炎合并休克患者，治疗后血压96/66mmHg，脉搏96次/分，中心静脉压14cmH2O，尿比重1.014，尿量15ml/小时。尿钠40mmol/L。肺毛细血管楔压12mmHg，可能为

　　A、电解质紊乱

　　B、心衰

　　C、血容量不足

　　D、急性肾功衰竭

　　E、休克基本纠正，无合并症

　　13、男性，65岁，诊断肺炎球菌肺炎，出现呼吸困难，发绀、心悸、心率150次/分，第一心音低钝，肝右肋下3㎝，软，压痛(+)，可能合并

　　A、自发性气胸

　　B、呼吸衰竭

　　C、肺不张

　　D、心衰

　　E、休克

　　14、女性，60岁，突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰黏稠,砖红色胶冻状，最可能的病原菌是

　　A、葡萄球菌

　　B、铜绿假单胞菌

　　C、嗜肺军团杆菌

　　D、流感嗜血杆菌

　　E、克雷伯杆菌

　　15、女性，22岁，1周前感冒后出现畏寒、发热、咳嗽，3天前出现咳大量黄色脓性痰，痰中带血，全身肌肉酸痛，用头孢噻肟治疗无效。体检：体温38.7℃，呼吸40次/分，双下肺闻及湿性啰音。化验：白细胞20×109/L，中性粒细胞0.86。X线胸片显示双下肺斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。应首先考虑的诊断是

　　A、肺炎球菌肺炎

　　B、干酪性肺炎

　　C、葡萄球菌肺炎

　　D、支原体肺炎

　　E、克雷伯菌肺炎

　　16、女性，20岁，劳累后畏寒高热，右胸痛。查体：急性病容。口周疱疹，右肺中下部闻及管性呼吸音，临床诊断右肺炎，最可能的病原体是

　　A、肺炎支原体

　　B、肺炎克雷白杆菌

　　C、肺炎链球菌

　　D、肺炎衣原体

　　E、金黄色葡萄球菌

　　17、男性，50岁，突然发冷发热，咳嗽，咳脓性痰，黏稠，血白细胞18 ×109/L，胸片：右上肺大叶实变影，叶间隙下坠，诊断可能为

　　A、肺炎球菌肺炎

　　B、克雷白杆菌肺炎

　　C、葡萄球菌肺炎

　　D、肺结核，干酪性肺炎

　　E、渗出性胸膜炎

　　18、女性，55岁，既往健康，3周前，急性起病，发冷、发热，脓血痰，量多，呼吸困难，发绀，胸痛，体征：右肺叩诊呈浊音，有水泡音，白细胞25×109/L。中性92%，胸片右下肺大片阴影，边不清楚，其中有数个空洞和液平面。伴有局限性液气胸。诊断最可能是

　　A、支原体肺炎

　　B、过敏性肺炎

　　C、病毒性肺炎

　　D、肺结核继发感染

　　E、金黄色葡萄球菌肺炎

　　19、男，45岁。因咳嗽伴痰中带血7天就诊。查体：体温37.8℃，右下肺可闻及少量湿性啰音。为明确断，应首选的检查是

　　A、胸部X线片

　　B、支气管镜

　　C、痰找癌细胞

　　D、PPD试验

　　E、痰找结核菌

　　20、男性，20岁，高热四天，咳铁锈色痰，查体左肺上部叩实，呼吸音弱，其胸片表现最大可能是

　　A、左上肺纹理增粗

　　B、双肺散在片絮状影

　　C、左上肺淡片状模糊影

　　D、左上肺大片状均匀致密影

　　E、左上肺浓淡不均影，可见少许透亮区

　　21、一婴儿发热、咳嗽、气喘。胸透见双肺下叶散在边界不清的点状阴影。最可能是患

　　A、干酪样肺炎

　　B、大叶性肺炎

　　C、肺转移瘤

　　D、间质性肺炎

　　E、小叶性肺炎

　　22、男性，16岁，吸入性肺脓肿，异物所在最可能的部位是

　　A、右中叶

　　B、左上叶后段和舌叶

　　C、右上叶后段和下叶背段

　　D、右下叶基底段

　　E、左下叶基地段

　　三、A3/A4

　　1、男，28岁。受凉后发热咳嗽咳痰1周，气促2天，意识模糊1小时。查体：T 39.8℃，血压 80/50mmHg，口唇发绀，双肺可闻及较多湿啰音,心率109次/分，未闻及杂音，四肢冷。血常规WBC 21×109/L，N 0.90。

　　<1> 、该患者最可能的诊断是

　　A、中枢神经系统感染

　　B、急性左心衰

　　C、重症肺炎

　　D、干酪性肺炎

　　E、肺栓塞

　　<2> 、该患者经过抗感染治疗后症状有所缓解，血压 100/60mmHg。动脉血气分析(面罩吸氧5L/min)提示氧分压 50mmHg，二氧化碳分压28mmHg，碳酸氢根 16mmol/L。此时首选治疗措施是

　　A、静脉点滴糖皮质激素

　　B、静脉点滴呼吸兴奋剂

　　C、静脉点滴丙种球蛋白

　　D、静脉点滴碳酸氢钠

　　E、机械通气

　　四、B

　　1、A.肺炎克雷伯杆菌

　　B.大肠埃希菌

　　C.铜绿假单胞菌

　　D.金黄色葡萄球菌

　　E.肺炎链球菌

　　<1> 、上述病原体中，最常见于社区获得性肺炎的是

　　A B C D E

　　<2> 、上述病原体中，血浆凝固酶检查呈阳性的是

　　A B C D E

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 万古霉素主要用于对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的肺炎。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日1～2g 口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。重症患者应使用头孢唑啉每日2～6g，分次静脉滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌感染引起，一经确诊即应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素为首选;D是青霉素中的一种,对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素和一代头孢菌素。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 小儿肺炎抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后5~7天，临床症状、体征消失后3天停药。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 答案选B。肺炎球菌肺炎不会出现肋间带状疱疹，而ACDE四个答案都可以出现。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状是咳铁锈色痰，这是记忆类题型。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 支原体肺炎主要病变为间质性肺炎或小叶性肺炎、细支气管炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。

　　X线早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。

　　不会引起肺炎性浸润和空洞形成

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 支原体肺炎通常起病较慢,病变常经3～4周后自行消散,因此不易引起感染性休克。ABCD起病急，进展快，可引起感染性休克。

　　因支原体肺炎主要是通过抑制纤毛活动与破坏上皮细胞使人体致病。而其余四种的致病物质均为通过释放毒素和酶或荚膜引起人体的感染。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎性介质释放，引起全身性炎症反应;最终可导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的发病最常见的感染途径是原发性吸入性和血源播散性。在治疗时应根据分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。在抗菌素治疗后，必须处原发病灶，如疖或痈等，以防止反复感染。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ①青霉素半衰期仅0.5?1h，有效血药浓度只能维持2～3h，给药后3?4次血药浓度即降到很低水平，因此需每日用药3～4次。②对于成年轻症者，可用240万U/d，分3次肌肉注射。病情稍重者，宜用240万～480万U/d，分4次静脉滴注，每6～8h1次。重症者，可用1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注。③青霉素G水溶液极不稳定，其β-内酰胺环极易被水解，从而失去生物活性。因此，青霉素应现配现用、分次配制、分次输入。每次将一定量的青霉素稀释于少量的液体中(100～200ml)，并尽可能在较短的时间内滴完。因为静滴时间过长，不仅药浓降低，而且增加了青霉素水解和发生过敏反应的机会。④对于过敏者，当然不能使用青霉素。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺炎链球菌肺炎患者出现感染性休克表现时，前四项措施均应采用。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题干中显示患者有休克，休克会引起肾缺血。妥布霉素属于氨基糖苷类抗生素，而氨基糖苷类抗生素有一定的肾毒性，因此不用。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者诊断已明确是球菌肺炎，而且青霉素是首选的对症药物，治疗效果不佳，故不存在ABCD问题，而是需要考虑并发症如脓胸等问题。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 军团菌肺炎是指由军团杆菌引起的细菌性肺炎。现国内发现的病例日渐增多，已受到普遍关注。军团菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率高达45%。感染是通过吸入到达肺部，进入肺泡的细菌被肺泡巨噬细胞吞噬后，可以在其中增殖，破出后再感染其它巨噬细胞。夏末秋初是好发季节，男性发病多于女性，孕妇、老年、免疫功能低下者为多发人群。军团菌为水源中常见的微生物，暴发流行多见于医院、旅馆、建筑工地等公共场所。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。肺炎球菌肺炎经过充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散期，病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 正常人总的通气与血流比值(V/Q)为0.8。当V/Q增高时，该区肺泡的PCO2降低，产生低碳酸血症。在V/Q降低时，由于肺泡低氧引起缺氧性肺血管收缩。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎老年人病灶消散较慢，患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 新版教材中有如下描述：脓胸致病菌以肺炎球菌肺炎、链球菌多见，但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已经较前少见，而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却大大增加，所以此题考虑应该选E.

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 因为充血消退后的灰色肝病期，纤维素渗出，细胞多有坏死。而前2期的细胞并无坏死。故更为严重，是病情的高峰期。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 高热、咳铁锈色痰只能是一个比较典型的临床表现，但是本题问的是明确的诊断措施，诊断中最明确的应该是培养出痰菌阳性为确诊依据。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 特异性抗体病毒IgG抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，无早期诊断价值，仅能作为回顾性试验。

　　22、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎充血期或消散期和肺水肿等， 局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音。

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 B是肺炎克雷白杆菌肺炎。

　　C葡萄球菌肺炎：显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。

　　D肺炎球菌肺炎：X线检查 可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。

　　E项为迷惑选项。可考虑为空洞型肺结核。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死，故不形成空洞，答案为A。注意：肺炎链球菌肺炎X线胸片可有“假空洞”征象。BCDE项病原体感染均可形成肺部空洞。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者症状涉及呼吸系统及心血管系统，从咳嗽、咳痰、气促30年，说明有慢支，从心悸、憋喘伴双下肢水肿及后面查体体征可以看出有肺心病，右心衰，而此次病情加重有干湿性啰音，考虑感染所致，应首选治疗原发病，在控制感染的基础上改善呼吸功能，右心衰会得到改善，首选是抗生素。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干显示准备用青霉素治疗，但皮试阳性，而.氨苄西林属于青霉素这一类的药，为了防止过敏的发生，所以不用。

　　此题中考虑患者为　大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。

　　大叶性肺炎治疗首选青霉素G.青霉素过敏者,可选用红霉素、林可霉素、I代头孢菌素或左氧氟沙星等。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎支原体经飞沫由呼吸道吸入感染，儿童和青少年易感。发热一般在38℃左右，偶可高热。干咳为本病最突出症状，呈阵发性剧咳，有时见粘液性或粘液脓性痰，偶有痰血。胸部体征很少，有时可闻及干、湿性啰音。X线表现多样，早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影，偶见肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液。支原体肺炎病情一般呈良性经过，但发热可持续1～3周，咳嗽可长达6周。血清冷凝集试验≥1：40或血清抗体检测可作为临床诊断参考。PCR检测支原体DNA，敏感性和特异性均较高，可用于早期诊断，但尚未批准用于临床。肺炎支原体对β一内酰胺类不敏感，而大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，疗程10~14天。

　　首选红霉素治疗。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 我们使用排除法，从题干可以看出，患者有重症肺炎，继发休克,治疗肺炎球菌肺炎首选青霉素，而链霉素由于患者处于休克，这个药物有耳肾毒性，使用这个药物在休克期间副作用加大，休克治疗过程中首选补充血容量，在这个基础上才纠酸，血管活性药等。患者没有心衰，不要用西地兰，使用激素的目的是改善应激，所以选C。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎患者，意识模糊，血气PaO2 38mmHg，PaCO2 30mmHg。肺炎球菌肺炎一般不引起肺组织结构的破坏，患者急性起病，诊断为肺炎球菌肺炎，目前存在严重的缺氧和意识模糊，缺氧但不伴有CO2潴留，考虑为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，单纯低氧血症。此时应予鼻导管或面罩高浓度吸氧，若PaO2仍<60mmHg，则应尽早机械通气。

　　如果患者缺氧伴有CO2潴留，则予持续低氧浓度。若给持续高氧浓度，虽可纠正低氧血症，但无助于二氧化碳排出，反可加重二氧化碳潴留。(PaO2升高会使肺通气量会减少，阻碍CO2的排出。)

　　此题选B。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 选E。首选排除C、D。因为链霉素和庆大霉素都属于氨基甙类，有肾毒性，所以不选;A项属于抑制菌剂，也不选;B、E项是杀菌剂，对肺炎球菌有很好的杀灭，但头孢类，肾功能不好的患者慎用。所以选E。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 食管癌术后留置胃管，术后4天，发热咳嗽，提示有误吸因素，肠道细菌吸入肺，肠道细菌以革兰阴性杆菌为主，所以选E。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺炎球菌肺炎导致肺组织实变，叩诊为浊音，病变部位消散期可出现水泡音。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 凡急性发热伴胸痛,呼吸困难和咳嗽，铁锈色痰，都应怀疑为肺炎球菌性肺炎.根据病史,胸部X线改变(显示肺浸润，实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征)，适当标本的培养和革兰氏染色,荚膜肿胀反应可作出初步诊断，确切诊断则需证明胸膜液，血液，肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。

　　血液检查常可见白细胞增多并左移.血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎的致病菌包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。冬、春季发病较多，新生儿及婴幼儿常见细菌由呼吸道入侵或经血行播散入肺。主要病理是化脓性渗出或脓肿形成，多发性脓肿，肺内合并症多。多起病急，病情重，进展快。常呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难。肺部体征出现较早，双肺可闻中。细湿啰音，易发生循环、神经及胃肠功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。X线检查特点为：①临床症状与胸片所见不一致。②病变发展迅速。③病程中，易发生小脓肿、脓气胸、肺大泡。④胸片病灶阴影持续时间一般较长。实验检查白细胞一般>15 ～30×109/L，中性粒细胞增高，可见中毒颗粒。半数幼婴白细胞可<5×109/ /L，但中性粒细胞百分比仍高，多示预后严重。对气管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液进行细菌培养多可获阳性结果，有诊断意义。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 中心静脉压14cmH2O，提示血容量可以。尿量15ml/小时。要考虑急性肾功衰竭。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 男性，65岁，诊断肺炎球菌肺炎，出现呼吸困难，发绀、心悸，心率150次/分，第一心音低钝，肝右肋下3cm，软，压痛(+)

　　表明患者肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征， 提示患者是肺炎合并右心衰竭。

　　其他几个选项一般无肝区疼痛，呼呼困难， 肝脏充血，肝肿大与压痛及心脏体征等体征。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 发热，咳嗽，咳痰且痰黏稠、胶冻状、砖红色为典型的克雷伯杆菌肺炎的表现。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎，患者的症状、体征及实验室检查均符合葡萄球菌肺炎的表现。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C 题中所述符合典型的肺炎链球菌表现，故可能的病原体是C.。

　　肺炎链球菌肺炎

　　病原体为肺炎链球菌，其致病主要是荚膜的侵袭作用。发病前常有淋雨受凉、过度疲乏、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型表现是急起高热、寒战、咳嗽、咳痰，呼吸急促和胸痛。体温升高前可有寒战，达39℃~40℃，呈稽留热型，伴头痛、衰弱。初为干咳，后有脓痰，典型的铁锈色痰现已相当少见，有时痰带血丝或血斑。胸痛相当常见。体检呈急性病容，呼吸减速，鼻翼扇动，发绀，口角可出现疱疹。大叶病变时有典型的肺实变体征。累及胸膜有胸膜摩擦音。患者的基础状况不同，肺炎链球菌表现有很大差异。

　　诊断参考社区发病、典型临床表现、X线呈叶段实变、实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高、C反应蛋白升高可大致建立临床诊断。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 叶间隙下坠是克雷白杆菌肺炎X线典型表现，利用这个要点就可以和其他疾病鉴别。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 白细胞25× 109/L。中性92%，提示细菌感染，胸片右下肺大片阴影，边不清楚，其中有数个空洞和液平面。提示并发肺脓肿，这是金黄色葡萄球菌肺炎的特点，因此选E。

　　19、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 ①中年患者，咳嗽咳痰1周，右下肺少量湿性啰音，应首先考虑肺炎，故首选检查为胸部X线片。②支气管镜为有创检查,常用于支气管占位性病变的确诊，一般不作为首选检查。痰找癌细胞常用于确诊肺癌。试验、痰找结核菌常用于肺结核的诊断，但肺结核的首选检查也是胸片。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题主要是考察我们对肺炎的掌握，铁锈色痰是大叶性肺炎的典型临床表现，大叶性肺炎X线表现大片状均匀致密影，所以，本题选D。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 小叶性肺炎 是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。临床上主要表现为发热、咳嗽、咳痰等症状，听诊肺部可闻及散在的湿性啰音。

　　小叶性肺炎的X线表现多样，大多数表现为两肺野下部中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影，境界较模糊。病变密度不均匀，中心密度较高，多伴有肺纹理增粗。病变可以比较散在且较小，也可集中呈大片融合趋势，但不局限于一肺段或一肺叶。

　　22、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 考查吸入性肺炎异物常见部位右上叶后段和下叶背段。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ①中枢神经系统感染主要表现为高热、脑膜刺激征，与本例不符。急性左心衰、肺栓塞均不会有发热、血象增高，故不答BE。干酪性肺炎很少有血压降低、血象增高。青年患者受凉后起病，咳嗽咳痰气促，高热，双肺湿啰音，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，可诊断为肺炎链球菌肺炎。因该患者合并休克、有意识障碍、多肺叶浸润，故可诊断为重症肺炎。②重症肺炎合并I型呼吸衰竭、酸中毒，故应进行机械通气。重症肺炎患者使用糖皮质激素，可使感染扩散。使用呼吸兴奋剂可促发呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。进行纠酸治疗可能加重组织缺氧。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 社区获得性肺炎的常见病原体依次为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒等。铜绿假单胞菌是有感染高危因素医院获得性肺炎患者常见的病原体。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。